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少年精神健康之忧
本刊记者/彭丹妮
发于.12.13总第期《中国新闻周刊》
今年5月，第一个有关中国少年儿童精神疾病患病率的流调报告发表在《儿童心理学与精神病学》杂志上。医院郑毅等学者牵头，从年底启动，选取了北京、辽宁、江苏、湖南、四川五个省（市）的约名儿童青少年作为样本。
调研结果显示：在6~16岁在校学生中，中国儿童青少年的精神障碍总患病率为17.5％，其中，流行程度最高的精神障碍包括：注意缺陷多动障碍占6.4％、焦虑障碍占4.7％，对立违抗障碍占3.6％、抑郁障碍占3.0％、抽动障碍占2.5％。
有研究显示，半数精神问题在14岁之前已初露端倪，而在24岁之前，这些问题中的75％已经显露出来。世界卫生组织亦指出，青春期是发展和维持社交和情感习惯的关键时期。全世界有10％~20％的青少年有精神卫生疾患，但未得到充分诊断和治疗。
当儿科医生进修精神医学
创立于医院儿童心理卫生研究中心，是中国第一所儿童心理卫生领域的专业机构。其创始人陶国泰被誉为“中国儿童精神医学之父”。
在11月末一个寻常的周一早晨，该机构的医护团队照例开晨会，一位在医院工作了十多年的儿科医生讲述了她来这里进修的缘由：这两年，因非感染疾病来就诊的儿童越来越多，包括一些自伤、过量吞食药物、反复躯体不适等情况，且发病年龄越来越趋于小龄化，临床工作面临新的问题和挑战。
过去，儿科门诊的小患者们，绝大多数是因胃肠道和呼吸道系统急性感染引起的腹泻与发烧咳嗽等。随着人们卫生意识的提高，近两年这类疾病在大幅下降。这位儿科医生告诉《中国新闻周刊》，另一类靠过去抽血化验不能判断的情况却在增加，比如，有儿童在学校总是扰乱秩序，医院诊断原因；有稍大一点的青少年，总是说头疼，出现学习困难，但反复检查也没有发现病因；更有些儿童因为自伤或自杀，医院就被直接送进急诊室。
她发现，越来越多的儿童和青少年存在不同程度的心理健康问题。尽管医院未来是否要开设儿少精神专科，她的想法是，儿科医生如果具备精神医学专业知识，能够帮助实现早期筛查。
医院儿童精神障碍团队领衔专家郑毅教授正向家长讲解患儿病情。图/受访者提供
精神健康或心理健康，是一种怎样的状态？首都医科大学附属医院儿童精神医学首席专家、主任医生郑毅的定义是，指个体能够恰当地评价自己、能应对日常生活中的压力、有效率地工作和学习、对家庭和社会有所贡献的一种良好状态。主要包括以下特征：智力正常、情绪稳定、心情愉快、自我意识良好、思维与行为协调统一、人际关系融洽、适应能力良好。
过去，因专业人员不足及缺乏流调科学工具等原因，中国对儿童精神卫生问题的流行程度一直缺乏一个相对准确的摸底调查。此前一个常被引用的数据是：中国17岁以下的儿童青少年，约万受到各种情绪障碍和行为问题的困扰。郑毅说，这个数字是年代的一项行为问题调查的结果，筛查使用的是行为量表，并没有进一步进行精神障碍的诊断，因此不属于精神疾病流调。
根据郑毅团队的调研，不同年龄段的孩子，罹患的精神疾病，种类有所差异。在6~11岁这一组别的样本人群中，注意缺陷多动障碍、品行障碍、对立违抗障碍、抽动障碍、强迫症和分离焦虑障碍患病率较高；12~16岁样本人群中，重性抑郁障碍、双相障碍、创伤后应激障碍、社交恐惧症和精神病性障碍的患病率较高。可见，儿童更多出现行为问题，而青少年更多是情绪类障碍。
郑毅认为，中国儿童青少年精神障碍总患病率17.5％这一数字有可能被低估了，因为这项调研只纳入了6~16岁的在校人群，一些更小年龄的儿童不在其中，而在那些辍学、失学的青少年中，精神不健康的比例只会比在校学生更高。
因为这是中国首个关于17岁以下人群精神障碍比较全面的、最新的流调报告，没有过往的数据可以对比，但几乎所有受访的临床儿童青少年精神科医生都感到：儿童青少年精神障碍越来越高发。
何凡是医院的儿科主任。她告诉《中国新闻周刊》，她刚刚参加工作的时候，儿科病房有20张床位，需要住院的一般都能住进来。到了年，医院将儿科病床数量扩增到60张，再加上特需病房的十几张床位，如今都住满了患儿，院外还有30多个等待床位的病人。
11月29日，医院儿童心理卫生研究中心门诊部，正在候诊的家长与儿童。摄影/本刊记者彭丹妮
10年前，医院的儿童青少年心理卫生年门诊量大概在，现在每年的门诊量即使是限了号，也达到。过去，这个中心开展的“卫生部儿童心理卫生进修班”要求比较高，只能是精神科医生、且主治医师以上级别才可以来学习，但是现在，因为需求增加了，儿科医生、康复师、心理治疗师等人员也加入到培训体系中来。近十年，进修班已经从每年一届变为每半年一届。
从精神分裂到不想学习
临床医生们普遍感到的儿童和青少年精神障碍问题的愈发严峻，到底是由于患病率本身在增加，还是就诊率、就诊意识的提高，目前学界并没有明确答案，更有可能的是，两种原因都有。
可以佐证人们就诊意识在提高的一个现象是，近40年间，精神科医生们接诊的患儿症状在轻型化，一些年龄很小的儿童也越来越多出现在诊室。
在郑毅刚刚参加工作的年代初，接诊的病人多属智力低下，专业人员称之为“精神发育迟滞”，或者是重性的精神疾病，包括儿童精神分裂症、双相障碍等。
但是进入新世纪后，因轻型的精神障碍、对立违抗、抑郁、孤独症等障碍就诊的儿童青少年比例大大增加。郑毅说，过去，如果医生遇到一个抽动秽语综合征的就诊者，是会作为教学病例的，因为太稀少，而现在，这种抽动障碍的病人几乎每天都有。
医院儿童心理卫生研究中心副主任医师张久平等人对年3月~年7月间该院住院部的名儿童青少年住院患者进行回顾性分析，发现患者数量前5位的病种依次为：精神分裂症及相关谱系障碍（40.8％）、神经发育障碍及其伴发障碍（17.4％）、抑郁障碍（16.6％）、双相谱系障碍（8.1％）以及躯体形式障碍及分离性障碍3.9％。该研究同时发现，在和年，精神分裂症及相关谱系障碍所占比例出现下降，而抑郁障碍患者所占比例比过去年份高。
今年，医院儿童心理卫生研究中心所长、主任医师柯晓燕及国内其他专家团队联合开展过一个关于注意缺陷多动障碍的调研，是一项涉及全国13个城市的多中心研究，筛查阳性的患儿中就诊率为24％，但10年前，同样是多个中心城市，就诊率只有10％。
临床医生和学界认知的进步，也会推动某种疾病的浮现。孤独症谱系障碍（ASD）简称孤独症，是一组以社交沟通障碍、兴趣或活动范围狭窄以及重复刻板行为为主要特征的神经发育性障碍。国际上在年首次报道，年，被全世界精神科医生视为圣经的《美国精神疾病诊断及统计手册》（DSM-5）正式提出ASD的概念。
近20多年，孤独症在国际上从罕见病变为一种常规疾病，同一时期，医院诊治的孤独症患儿也飞速增加。该院儿童心理卫生研究中心副主任医师邹冰说，孤独症患病率方面的研究比较缺乏，没有明确的数据，但原先一大部分孤独症病人可能因为误诊、漏诊而没有被发现。自从孤独症在国内报道以后，人们的认识大幅提高，再加上新世纪后，儿童保健、生长发育科医生也开展筛查，孤独症就诊率和识别率也上升了。
目前，精神障碍发病机制的模型，主要是生物、心理、社会三个因素的共同作用。许多精神疾病的发病机制很复杂，学界依然不能很好地解释病因，生物学因素到底是带来患病率的上升还是下降也就很难说。
例如，注意缺陷多动障碍虽然被划分为神经发育障碍类，但是它的触发危险因素很多，包括遗传因素、孕产期母亲烟酒摄入、大脑发育异常、在家庭或者学校当中缺乏安全感等等。所以，尽管今天有优生优育的实践、产科的技术进步等，这类患儿也并未比过去减少。
同样，曾参与卫生部《儿童孤独症诊疗康复指南》编订的北大六院儿童心理卫生中心主任刘靖也提到，孤独症现在是全球研究热点，环境因素，包括高龄怀孕、孕期用药、空气污染等都会增加子代患孤独症的风险，但是其病因和发病机制非常复杂，目前还没有突破性进展。
年5月9日，医院儿科病区，医生带着儿童精神疾病患者们跳集体舞，增强他们的“存在感”。图/视觉中国
邹冰说，过去女性在生产时，有婴儿脑出血、脑缺氧的情况，大脑大面积地遭到破坏，能从影像图上看出来，今天这种严重的损害减少了，影像图或脑电图等常规检查看不出来异常，但可能存在一些轻度损伤。柯晓燕指出，哪怕可以消灭已知的病因风险，但也有很多未知的触发因素冒出来，比如现在越来越多的孩子过敏，说明免疫系统有异常，这也会影响神经发育的健康。
按照世界卫生组织说法，真正由遗传或基因导致的精神障碍，也就是生物学因素，大概只占15％，绝大多数精神障碍的发病原因与心理和社会因素有关，包括遭受的心理压力、精神刺激、社会生活方式的变化、大气环境、饮食摄入等等。
郑毅分析，生物学因素，比如基因突变，不会在短短几十年间就发生变化。他在从医经历中也观察到，现在轻度的精神障碍，尤其与文化和环境相关的精神疾病或症状在明显增加。
过去四十多年间，中国城镇化的快速发展带来的留守儿童现象、离婚率上升、独生子女、“鸡娃式”教育等一系列社会变化，都在深刻影响着儿童与青少年的心理健康。
像对待发烧一样对待精神异常
几乎所有的儿少精神障碍，正确的早期干预都能够换来更好的结局，哪怕是精神分裂症，其幻觉、妄想等症状，也早有专门的抗精神病药。儿童处在成长发育的过程中，具有更强的可塑性。
孤独症目前并没有治疗药物，但业界认为，早期发现、早期行为干预具有积极效果。邹冰举例说，一个孤独症的患者，可能在语言运用上有困难，也许会突然在课堂上冒出一句“外婆家”，表情痛苦。有经验的精神科医生会通过一点点抽丝剥茧地去问，最终弄明白这句莫名其妙的话。在对方的语言中，这可能代指“疼”，正确的干预能够通过不断训练，教会对方以后怎么使用“疼”这个字。
再比如，一个孩子因为外界压力，出现一些无意识的小动作，清清嗓子、爱歪嘴巴，如果没有找到原因，把这个压力因素去除，这些小动作就会固定下来，成为抽动症。若是外部再继续施压，就可能发展至抑郁症甚至精神分裂。抽动症到了青春期时，容易发展出一些共患病，比如抽动伴强迫症。
11月25日，在医院儿科住院的孩子们在下午收看动画片。本版摄影/本刊记者苑苏文
注意缺陷多动障碍（ADHD）亦被称为多动症，主要表现为与年龄不相称的注意力易分散，不分场合的过度活动和情绪冲动，并伴有认知障碍和学习困难，智力正常或接近正常，常见于学龄期儿童。何凡说，这种疾病在三岁左右就会出现症状，但如果幼时没有被识别，等到了青春期，因为学业跟不上、交友困难等情况，可能来就诊时已经出现抑郁、焦虑障碍了，追溯其病史时，会发现儿童时期曾患过ADHD。
因为ADHD患儿通常在行事风格上更为冲动、鲁莽，所以，国内外都有ADHD病史与少年犯罪相关性的研究。年，郑毅等人曾经随机各抽取北京和上海一家少管所的在押少年犯作为样本，并对他们进行精神检查，结果发现，这名入组少年犯中，31％都诊断为ADHD。
中科院心理研究所教授陈祉妍告诉《中国新闻周刊》，很多成人期的心理疾病都会在青少年期出现苗头，所以青少年期是非常关键的阶段，孩子应该在更早的时候，就得到心理健康的服务与干预。
郑毅解释，成年人的很多边缘性人格障碍，比如说，神经焦虑障碍，都跟儿童时期的创伤有非常密切的关系。而一些儿童期没有得到治疗的疾病，比如，高功能的孤独症患者，因为自言自语、不理人这些症状，在人群中看起来自然有些“怪异”，逐渐到青春期或成年之后，社会交往能力要求高了，这些人更加不适应，很容易被当作“怪人”诊断为精神分裂症。邹冰就在查房中碰到过这种情况，药物治疗效果不好，容易被贴上“疯子”的标签。
一个业界共识是，全世界大概有1/5的儿童和青少年会罹患精神障碍，而在发展中国家，实际得到合理诊断和治疗的却不足1/5。公众意识薄弱的一个原因，在于精神障碍疾病存在识别困难，疾病与非疾病的界限并不清楚。如何判断儿童是多动还是调皮？如果孩子爱挤眉弄眼眨眼睛，这是正常的小动作还是抽动症表现？运动不协调也是精神疾病吗？
郑毅给了实用的建议，当孩子出现以下两个信号时，要考虑精神障碍和及时就医了：第一，如果一个孩子的情绪、行为表现跟他的年龄、受教育水平、所处环境不相符合时；第二，如果孩子的情绪和行为问题，给孩子自己、家长或者学校造成持续的麻烦和痛苦时。掌握这两点原则，“人人都是心理医生，80％的精神障碍能够及时就诊，被专科医生识别出来”。
柯晓燕补充说，当儿童的行为让家长感到很困难或者困惑时候，实际上就是需要寻求专业人士帮助的时候，而不要自己归因、解释。比如，面对孤独症患儿，没有把它当作疾病，而是看成教育，以为说道理就行，殊不知，科学的孤独症干预是一种技能训练。
如果感到孩子符合以上情况，是先去看心理咨询还是精神科医生？何凡的建议是，可以先到儿童精神科作一个详细的评估和诊断，看需要药物治疗、综合干预还只是心理治疗。因为普通心理咨询师没有精神科或儿科医学背景，素质良莠不齐，可能无法把握是疾病还是一般的心理问题，延误治疗。
虽然去看医生不一定意味着诊断疾病，但郑毅觉得，像对待感冒发烧那样对待儿童的异常行为和情绪并无坏处，感医院排查一下，将危机消灭于萌芽中。他反问道，“为什么往往孩子一发烧，医院跑，但当心理出现了求救信号，医院？”
儿童精神科医生不到人？
因为需求的快速增加，郑毅说，儿童青少年精神医学领域是“超快速发展”。不过，到今天，儿童精神科医师队伍的发展依然没有壮大。郑毅说，因为精神医学知识的普及不够，社会上人们对精神病人的恐惧和歧视，导致精神障碍患者及家庭有严重的病耻感，精神障碍医院和妇幼保健院，由于就诊量小，儿童精神病房在好多城市开了关、关了开。
年，医院儿童心理卫生研究中心被世界卫生组织聘为“儿童心理卫生科研和培训合作中心”。两年后，该中心被当时的国家卫生部任命为中国儿童心理卫生指导中心，培养了大批专业人员，此后，许多省市逐渐成立儿童精神卫生中心。但到了年代，医院逐渐强调自主经营、自负盈亏，因为用药少、工作量又大、人员配备多，儿科相关的领域都面临生存压力，医院的儿童精神科也大约低迷了十来年。
一个常被引用的数据是，中国的儿童精神科医生不到人。不过，柯晓燕认为这并非准确数字，据她所知，这是至少五六年前的一组统计数据了，一直没有更新。
但专业人员的匮乏仍是不争的事实，不仅是儿童精神科医生，同样缺乏的还有专业的儿童心理治疗师、心理咨询师等相关人员等。年，郑毅在评述中国儿童精神医学发展时指出，该领域最大的问题是发展不均衡，大城市已经达到国际先进水平，而大部分中小城市甚至没有儿童精神科医生和诊所，大多数还是由成人精神科按“小大人”模式处理。
医院儿科住院区执行封闭式管理，家长送来的零食要开包检查，并经过金属探测器检查，防止孩子们在其中找到伤害自己的“利器”。本版摄影/本刊记者苑苏文
儿童青少年与成人的精神障碍在诊治方面是有区别的，需要得到专业学习。一方面，儿童的精神障碍种类有其特殊性；其次，儿少精神科医生，要懂得儿童青少年的发育特征，将疾病与生长阶段、激素水平、青春期心理等因素结合起来判断。此外，因为一些患儿的语言表达能力不够，依赖父母的主观性描述，因此，要辨别其真正的状况，需要更多的经验和沟通技巧。
在医院门诊部，就看到这样的患儿。一个7岁的小女孩，因为被老师批评，无论如何也不敢去上学，一到校门口就哭。询问完家长后，医生希望听她讲述原因，但无论医生怎么问话，她都不言语，只用点头和摇头来进行沟通。后来，她用手遮着，在桌上比划了两个字：爸妈。医生诊断她因为不去上学，被父亲打，出现了应激障碍。
南京医院距离市中心大约20公里，是一医院。该院儿童精神康复科主任李影介绍，因为儿童青少年门诊量少，医院目前并未专门设立儿少精神疾病门诊和病房，与成人一同接诊。她管理的儿童精神康复科其实是孤独症的训练中心，原本加上她有两位医生，还有10个康复师，最近另一个医生辞职考研离开了。
中国正在着手加强这个领域的医疗资源均等化。《健康中国行动——儿童青少年心理健康行动方案》提出，~年，60％的医院设立儿童青少年心理门诊，30％医院、妇幼保健院、医院开设精神（心理）门诊，儿童青少年心理健康核心知识知晓率达到80％等。但问题是，短期内，这些医生从哪儿来？
多位临床专家认为，现在最重要的就是要推行专科医生制度，到底培训多久算是合格，什么背景的医生可以开展儿少精神科诊治？儿少精神科要有一个规范化的培训和认证体系，只有这样才能保证人才队伍的质量，也才不会出现连中国有多少儿少精神科医生都说不清楚的情况。
正确干预的前提，在于先有正确的诊断。由于专业儿童精神科医生的稀缺等原因，精神障碍的误诊总难以避免。以孤独症谱系障碍（ASD）为例，大众更为熟悉的叫法是“自闭症”。郑毅非常排斥“自闭症”这一叫法，因为它容易让人想当然地认为，不说话、不理人的表现就是ASD症患者。他继而解释说，言语发育障碍是很多ASD患儿就诊的主要原因，但有一些ASD患者看起来并不“自闭”，相反，他们的话很多，滔滔不绝，但问题在于，他们与人的对话并不是互动式的、合乎场景的交流。他强调说，只有孤独症才是对这一类患者最准确的称呼。
郑毅接诊过一个三岁半左右的小患者，看起来有很明显的“五不”（不看、不应、不指、不语、不当）特征。此前，他辗转多地就医，被多位医生诊断为孤独症。但他经过诊断，认为这名小男孩应该是精神分裂症，应接受药物治疗。后来，这个孩子住了20医院，目前已经念到小学三年级，一切正常。如果他一直按孤独症诊断只进行康复训练，失去早期治疗的机会，结局只会逐渐衰退。
此外，在当今的社会环境下，一些表现更容易被定性为“病态”。以注意缺陷多动障碍为例，邹冰认为，关于该病的诊断是有扩大化倾向的，不是现在儿童青少年的注意力时间在变短，而是社会对注意力的要求在变高。
比如说，一堂45分钟的课，如果满堂都是灌输式教学，对注意力来说是超载的。但在学业焦虑的背景下，老师和家长希望的不仅是45分钟，而是一天最好10个小时的专注。由郑毅与刘婧在年主编的《中国注意缺陷多动障碍防治指南》提到，5~6岁儿童的专注时间是5~6分钟，12岁以上也只可以达到30分钟。
这种期待之所以会影响诊断，是因为对所有精神疾病的诊断几乎都会参照“量表”，而量表并不那么客观。根据《中国注意缺陷多动障碍防治指南》，在诊断时，大致步骤是医生观察、检查性交谈、体格与神经系统检查、心理评估，在心理评估环节，主要是依据各类儿童行为评估量表，这些量表多由父母和老师填写，容易受到填写者个人情绪、文化背景、看法等影响。
因各类评估量表的可靠性欠佳，而分子层面的客观诊断依然没有找到，郑毅说，这就对精神科医生，尤其是儿童青少年精神科医生的诊断能力提出更高要求，要能在儿童的语言、思维、适应能力等细微之处，寻找诊断的线索。
现实却是，现在精神疾病正在被一些非专业的人员在大量诊治。郑毅说，因为目前少儿精神科医生很少，很多医疗机构采用的是其他科人员转岗培训的方式来应对就诊需求量的增加，更不用说今天社会上一些不具备资质的营利性机构。而越是外行的人，越觉得精神医学简单，比如他们容易套用一些简单的刻板印象来诊断。
一家大型孤独症训练机构的医学专家告诉《中国新闻周刊》，这个领域规范的机构大概只占30％，一些小工作室、中医针灸等五花八门式治疗的机构很多。他曾见到过北京一家开在废弃工厂的“小作坊”，是一个孤独症患者家长开的，当时康复师正在给躺在地上的20多个孩子做按摩。
除了医疗资源总体不足、分配不均衡这类中国医疗所共有的一些普遍状况，儿童精神病，或者更大的精神病医学之所以面临挑战，有其自身的特殊性。邹冰指出，关于脑科学的研究还很有限，许多精神疾病的机制也有很多未知，因此，在诊断上还比较困难，治疗手段也比较有限。
一种社会病
因为精神障碍受到社会和环境因素的影响较大，因此，与不同时期气质、心理状态有勾连，疾病谱也就具有时代性，需要不断更新认识。
医院儿童心理门诊，在等待女儿从诊室出来的空隙，一位妈妈与别的候诊家长聊起来。因为焦虑、情绪时好时坏，再加上身体原因，她上初一的女儿现在在家休学，医院拿药、复诊。
这位母亲有些自责，认为女儿现在的状况与父母给的学业压力有关。小升初时，因为希望孩子考上南京顶尖的民办学校，再加上其他家长的“鸡娃”建议，她给女儿报了一个培训快班，孩子成绩有些跟不上，便患上了焦虑障碍。
医院儿科病房内张贴的小患者的画作。本版摄影/本刊记者苑苏文
她说，不像她们小时候，有什么心事、苦恼，到处跑一下、跟伙伴打打闹闹就过去了。现在，家长基本不让孩子出去，甚至也不在小区里面玩，一天关在家里学习。虽然道理通俗，但她所提到的这点，实际上正是儿童精神科医生们解释今天精神障碍患病率上升的重要因素：过度保护的教养方式、对儿童单一的评价标准和自由玩耍的消失。
回忆小时候，不止一位儿童精神科专家提到成长在大院环境中的集体记忆。邹冰觉得那时候太幸福了，因为很简单的跳绳、跳皮筋游戏，都能带来快乐。小孩子可以参与到很多家庭事务当中，就是在帮大人排队买青菜这样的小事情中，都能得到一种成就感，不像今天，儿童得到的积极反馈很少。在郑毅看来，那些小孩子创造的游戏，哪怕是最简单的“跳房子”，都有规则在其中，儿童正是在这种玩耍当中懂得规矩、学会合作，看到自己的优缺点，习得社会功能。
柯晓燕也提到，当家长只看重学习，而在别的方面过度满足孩子时，也就剥夺了他们从一些不起眼的小事情中获得满足和快乐的机会。这还会带来别的危害，云南省药物依赖研究所教授李建华告诉《中国新闻周刊》，当一个儿童或青少年在过分溺爱的教养方式中，形成“即刻满足”的人格特征以后，在成长中面临挫折时，一部分人就会开始出现问题，比如，滥用烟草、酒精、药物，网络成瘾，又或者出现神经症人格，幻想、做白日梦……这些都是精神疾病。
这种现象并非中国所特有。由美国作家格雷格·卢金诺夫与乔纳森·海特所著《娇惯的心灵》一书写道，当代美国父母的教养方式已经发生了转向，尤其是在中产阶级以及更上层的家庭中，无微不至和精心保护变成了新风尚。
与此同时，因为对挤进名牌大学的焦虑，自由玩耍、适度冒险、自我探索让位给课程学习，再加上智能手机、虚拟社交的日益普及等多个因素交织在一起，颠覆了儿童此前的身体和社会发展经验，改变了神经发育的复杂过程。
这种时代心理的改变，不仅明显地推高了如今广受