家庭儿科急诊医学
*敏教授,MinHuang,MD,Professor
上海市新生儿先心病筛查诊治中心主任
年毕业于交通大学医学院儿科系，-年及-年分别赴日本东京庆应大学病院、横滨市立市民病院研修及日本川崎医科大学留学。
先医院、上海医院副院长、*委副书记、心内科主任医师、博士生导师，上海交通大学医学院儿科系副主任；中华医学会儿科分会第十五届、十六届、十七届委员会委员，中华医学会儿科分会第十五、十六、十七届心血管学组委员；中国医师协会儿科分会第三届委员会常委、全科儿科专委会主任委员；国家卫计委儿童合理用药专家委员会委员、综合评价组组长；
担任上海医学会儿科分会第八、九、十届儿科专科委员会副主任委员，上海医学会儿科学分会第七、八、九、十届委员及心血管学组组长，上海市医学会涉外医疗研究会第一、二届委员会委员、《国际儿科学杂志》副主编，《中华儿科杂志》编委，《临床儿科杂志》常务编委、《中国实用儿科杂志》编委、《中国循证儿科杂志》编委、《儿科药学杂志》编委、《中华实用儿科杂志》编委，擅长诊治川崎病、小儿心律失常以及心导管、射频消融技术和心脏电生理技术，对先心病、小儿晕厥等疾病的诊治也具有丰富的诊疗经验。作为项目负责人承担包括上海市科委基础重点项目、上海市卫生局等局级以上课题20项，发表论文60余篇，主编及参编《儿科临床新理论与实践》、《小儿心脏病学》《儿童晕厥》等著作。
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带教策划及编辑:
石应珊医师,YingshanShi,MD,FAAP
芝加哥大学科墨Comer医院普儿科/新生儿科
中国儿童医疗之家创始人和总策划
资料整理收集:
林云峰儿科医师福州妇幼保健院
王秋华儿科医师杭州丁香诊所
王佳儿科医师成都医院
沙彬医师复旦大学医学硕士大白安心医疗总监
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1.筛查新生儿危重型先天性心脏病的方法。
2.新生儿经皮血氧饱和度的筛查方法,结果评定及筛查异常的应对措施
3.初级保健医护人员如何进行新生儿出院后随访
先天性心脏病(congenitalheartdiseasesCHD)是新生儿最常见的先天性疾病,中国CHD发生率约为3.2‰。危重CHD是指在出生后第1年需要外科手术或导管介入治疗的CHD，约占新生儿CHD的25%，是婴儿死亡的主要原因之一。如延迟诊断且未能及时转诊CHD婴儿至有专业技术的三级医疗中心治疗,会增加并发症和死亡的风险。
1.导管依赖型CHD:
(1)依靠未闭的动脉导管(patentductalarteriosus,PDA)供应肺或体循环血流或使体肺循环血流混合才能生存的CHD。
(2)很多紫绀型CHD都是导管依赖型，但并非全部都是。
(3)给予前列腺素E1维持动脉导管开放或使已经闭合的动脉导管重新开放可以挽救这些患儿的生命。
2.紫绀型CHD指未经氧合的血液经心内或心外分流进入体循环的CHD。
3.非紫绀型CHD
危重CHD新生儿出生后的几种表现
1.住院期间病情重,甚至危及生命。
2.症状和体征不明显。
3.导管依赖型CHD,动脉导管在出生后数日内关闭,临床情况迅速恶化，可危及生命。
1.通过简单的方法及时发现危重CHD婴儿,从而降低与延迟诊断导致的相关并发症和死亡率。
2.中美两国新生儿危重先天性心脏病筛查方法:
(1)中国:心脏听诊及经皮氧饱和度检测双指标筛查法。
(2)美国:经皮氧饱和度检测及从病史、症状和体征筛查CHD风险因素。
(3)筛查时间:中美新生儿均在出生24～72小时执行。
采用脉搏血氧仪测定导管前和导管后经皮血氧饱和度,以评估紫绀程度和上下肢紫绀(氧饱和度)的差异性。
1.选择监测部位:测量右手(导管前)和任意一只脚(导管后)的氧饱和度(SpO2),常在右手手掌（导管前）/脚掌(导管后)。发光电极与接收电极需对应完好
2.经皮血氧饱和度筛查结果的评定(中美指南)
(1)通过筛查(阴性):右手和/或脚的氧饱和度95％，其差值3%。
(2)阳性筛查结果标准包括下列任一结果:
·右手和/或脚的经皮血氧饱和度90％；
·在3次测量中(测量间隔1小时)，上下肢经皮血氧饱和度测定值均90％但是95％；
·在3次测量中(测量间隔1小时)，上下肢经皮血氧饱和度测定值相差3%。
3.经皮血氧饱和度测定筛查结果阳性:新生儿暂时不建议出院回家，需明确低血氧饱和度的原因。
(1)监测确保婴儿的血液动力学稳定;
(2)评估以查明低经皮血氧饱和度的原因;
(3)心电图,超声心动图;
(4)咨询心脏科医师和新生儿专家;如发现危重CHD，尽快请小儿心脏科医生会诊和/或转诊至具备小儿心脏病专业技术的医疗机构。
4.筛查结果阴性的婴儿：不能完全排除危重CHD，因为某些CHD病变并非任何时间均存在低经皮血氧饱和度,特别是非紫绀型病变和某些左心梗阻性病变。临床高度怀疑危重CHD，即便经皮血氧饱和度测定结果正常，仍应进行其他评估。
1.心脏体检的基本步骤
(1)心率、心律、外周脉搏和上下肢血压。
(2)心前区搏动。
(3)心音:如奔马律、喀喇音或第二心音(S2)单心音。
(4)病理性杂音:响亮粗糙、全收缩期、舒张期、或杂音在胸骨左/右缘上段或心尖处最响亮。部分CHD婴儿生后早期杂音可不明显，建议出生6周或以后复查。
(5)肝脏触诊:有无肿大。
2.心脏杂音的描述
(1)杂音时限：收缩期、舒张期、连续、全程(收缩期+舒张期)。
(2)杂音响度分级:1～6级(1/6级、2/6级、3/6级...)。
(3)杂音性质:柔和、粗糙、吹风、喷射、机器。
(4)杂音传导：颈部、心前区、背部。
(5)第二心音:正常、亢进、减弱、分裂。
1.先天性心脏病的评估
(1)经皮血氧饱和度筛查是否阴性:新生儿首次随访最重要的是确定婴儿在出生住院期间经皮血氧饱和度筛查阴性，如果没有做过或不明确筛查结果,则应在诊室内进行经皮血氧饱和度的筛查。
(2)先天性心脏病的临床表现:出生后3-5日的首次出院随访及此后正常体检注重CHD的临床症状及体检。
2.先天性心脏病症状非特异性
(1)父母最常发现的异常是喂养困难，喂奶时间过长或喂奶常因歇息、窒息、恶心和/或呕吐而中断,摄奶量有限、体重增长缓慢,体格发育延迟。
(2)呼吸窘迫，呼吸急促或用力呼吸且喂养时加重，或持续咳嗽或喘鸣。
(3)肤色改变，如中心性紫绀或持续苍白。
(4)易激惹和多汗。
(5)活动减少或睡眠过多。
3.体格检查
(1)体重、呼吸、心率、外周脉搏评估。
(2)上下肢脉搏和上下肢血压测量:婴儿上肢脉搏有力而下肢脉搏减弱或消失，或手臂血压比下肢血压高出至少10mmHg，强烈提示主动脉缩窄或其他主动脉弓梗阻。
(3)心脏检查(心率,心音,杂音)
(4)肝触诊:正常新生儿肝缘位于右肋缘以下1～3cm。肝大是非特异性体征，见于心力衰竭和中心静脉压升高的婴儿。
4.转诊儿童心脏专科医生
(1)提示CHD的症状或体征，包括紫绀、呼吸症状、喂养困难或体重增长缓慢。
(2)体格检查:异常心前区搏动、异常心音、病理性杂音、上肢血压比下肢高出至少10mmHg，或下肢脉搏减弱或消失。
(3)经皮血氧饱和度筛查阳性。
(4)与心脏畸形有关的遗传病或心脏外异常。
(5)胸片或心电图检查异常。
提问将作为结业考试复习资料及考试题目。
答案在本章课程内容中，请根据提问复习。
Q1.下列哪一项正确叙述危重型先天性心脏病(CHD)？(单选题)
A.新生儿出生后有异常心音的CHD
B.新生儿出生后有病理性杂音,出生后5年需要外科手术或导管介入治疗的CHD
C.新生儿出生后第1年需要外科手术或导管介入治疗的CHD
D.新生儿出生后有异常心前区搏动的CHD
E.新生儿出生后有喂养困难,体格发育延迟。
Q2.怎么正确测量新生儿经皮血氧饱和度？(单选题)
A.测量左手和任意一只脚的氧饱和度
B.测量左手和右脚的氧饱和度
C.测量右手和任意一只脚的氧饱和度
D.测量左手和左脚的氧饱和度
E.测量右手和左手的氧饱和度
Q3下列哪一项显示经皮血氧饱和度筛查阴性?(单选题)
A.右手和/或脚的氧饱和度90％，其差值3%。
B.右手和/或脚的氧饱和度90％，其差值3%。
C.右手和/或脚的氧饱和度95％，其差值3%。
D.右手和/或脚的氧饱和度95％，其差值3%。
E.右手和/或脚的经皮血氧饱和度90％,其差值3%。
Q4以下哪一项不属于经皮血氧饱和度测定筛查阳性时的最初应对?(单选题)
A.确保婴儿的血液动力学稳定
B.评估以查明低经皮血氧饱和度的原因
C.超声心动图;
D.超声大动脉图;
E.咨询心脏科医师和新生儿专家;如发现危重CHD，尽快请小儿心脏科医生会诊和/或转诊至具备小儿心脏病专业技术的医疗机构。
Q5新生儿先天性心脏病父母最常发现的问题?(单选题)
A.呼吸窘迫，呼吸急促;
B.肤色改变:紫绀或苍白;
C.易激惹和多汗;
D.活动减少或睡眠过多;
E.喂养困难，摄奶量有限、体重增长缓慢。
Q6.初级保健医护人员新生儿出院后随访最重要的先天性心脏病的评估原则?(单选题)
A.注重新生儿的喂养是否困难及体重增长
B.注重新生儿活动减少或睡眠过多
C.异常心率及心律
D.确定婴儿在出生住院期间经皮血氧饱和度筛查阴性
E.病理性杂音
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