家庭儿童保健医学
熟练及规范化采集病史及体格检查，对获得的临床信息进行系统的逻辑分析,作出正确诊断及应对策略是儿科临床的基础。并非每一病历都需要所有的病史，按照SOAP的顺序能比较系统地收集病史,清晰地呈现患病过程及相关的信息。
1.医学临床病史(SOAP)的定义?
2.基层生长和营养SOAP的要素?
3.哪些病人隐私需要保护?
4.网络咨询病史采集常见的问题?
病史(subjectiveS)
体检及辅助检查(objectiveO)
评估及诊断(assessmentA)
应对及治疗计划(planP)
姓名、住院号、出生日期;照片、有患者眼睛及整个脸部的正面像。
S
病史年龄、性别、主诉生长曲线：动态观察
现病史
膳食:24小时喂养/膳食分析(安排、食物及量、制作):进食方式及膳食习惯;
原因:病症影响卡路里摄入或消耗;家族因素,父母体型/体重指数;
社会:抚喂者情绪,家庭环境等个人及社会因素;
相应的儿科病史,如发育,妊娠、出生、新生儿、疫苗接种史。
O
体检及辅助检查(根据临床需要)
A
评估及诊断生长及卡路里、营养
高危因素及原因
发育和行为等
P
应对及治疗计划
管理、治疗、随访、掌握转诊时机。
生长及营养管理要点如下:
（1）能量：卡路里过多或过少,调整多少;
（2）食物：奶和其他饮食补哪种,补多少;
（3）调整：调整饮食的比例和安排,活动和睡眠;
（4）病教：膳食安排,进食方式及习惯:家庭环境等。
1.体质指数(BodyMassIndex，BMI)
体质指数计算公式:BMI=体重(kg)/身高(m)2
（1）正常:P5th～P85th
（2）肥胖:≥P95th
（3）超重:P85th～P95th
（4）低体重:P5th、
2.基于生长曲线评估生长状况:
(1)生长正常
(2)生长加速
(3)生长不足(延缓)
(4)生长下降
(4)生长不增/停滞
儿科医生原始病例1
?男婴，胎龄33+3周，顺产出生，出生体重2kg，1分钟，5分钟阿氏评分均为10分。生后住新生儿科保温观察，住院期间是早产儿奶跟母乳混合喂养，早产儿奶为主，出院后是纯母乳喂养为主，纠正胎龄2个月后纯母乳喂养，纠正胎龄3m体重5.8kg，4m体重6.1kg，5m体重6.5kg，6m体重6.8kg，现6m+3w体重6.9kg。6m后开始加辅食的，现在是每天1到1.5勺米粉，冲调为40～50ml，有时会添加一次水果泥。近3个月无疾病史。近3个月来生长曲线呈下降趋势，下降了一条曲线，考虑进食奶量不足，近3周开始添加辅食，体重增长更慢，考虑因辅食原因使奶量较前减少。目前建议：使用母乳强化剂或者添加配方奶，米粉加奶粉冲调，建议添加肉泥，但辅食不影响奶量为前提，可以先喂奶后加喂辅食。不过担心宝宝不肯奶瓶喂养。请问该怎么做。
基层生长和营养的SOAP
整理:
苏丽珊儿医院
石应珊医师,芝加哥大学科墨Comer医院普儿科/新生儿科
基层生长和营养SOAP的要素
S
病史
年龄、性别:33+3孕周，纠正年龄6m3w，男
主诉：体重增长缓慢1.5月
生长曲线：动态观察(见下图)
现病史:
膳食：从纠正胎龄6个月开始，每天人乳喂养7～8次，其中晚上8点到早上7点进食3～4次，开始每天添加1～1.5勺米粉，用水冲调为40～50ml，有时添加一次水果泥。宝宝辅食接受度好，添加辅食后吸人乳的时间缩短。
原因：近3月无发热及腹泻等疾病史。母亲无疾病史，父母为中等身材,体重指数不详。家族无特殊疾病史。
社会行为：不肯奶瓶喂养。上下午各小睡一次，每次大概1小时。夜间喂奶3-4次。
其它儿科病史：母亲孕期体健。顺产，出生体重2kg，1及5分钟阿氏评分均为10分。生后新生儿科保温观察，住院期间早产儿奶和人乳混合喂养，出院后人乳喂养为主，偶加人乳强化剂。生后1～3个月大便次数多，血丝便，考虑牛奶蛋白过敏，停婴儿配方奶后大便正常,从纠正胎龄3月开始纯人乳喂养。常规接种疫苗。
O
体检/或必要检测
发育和体检正常，未做辅助检查。
A
评估及诊断病症-原因-行为-发育及其他
1.体重生长不足（5-6.5月龄）
2.卡路里不足：人乳喂养奶量不足；辅食喂养良好。
3.喂养困难：拒绝奶瓶
4.喂养习惯不良：夜奶3-4次
5.血丝便史，考虑"牛奶蛋白过敏"
6.发育正常
P
应对及治疗计划
1.能量(卡路里)-加多少：临床经验从体重生长曲线的倾斜度及喂养困难度，初始每天增加50-千卡。
2.食物-加奶量
1）加强人乳喂养
2）每天增加配方奶75-毫升（30ml约20千卡）,观察耐受性(如加强人乳喂养效差)
3）继续添加食物，增加食物能量密度
4）继续AD补充，考虑多种维生素
3.调整及病教
1）人乳喂养；先喂人乳再喂辅食。了解24小时喂养时间，调节喂养时间有可能增加全天人奶量。(病史:添加辅食后吸人乳的时间缩短)。
2）配方奶每天添加毫升。
-人乳喂养后添加
-孩子很饿给辅食前加配方奶
-麦粉米粉用配方奶冲调
3）添加食物注意能量密度，碳水化合物和肉类食物能量高，同等体积香蕉比苹果能量高。
4）调整喂养习惯：
宝宝不接受奶瓶喂养，可以用小汤勺或者杯子。
加强晚餐能量（加奶的米粉谷粉或肉泥）；睡前人乳加配方奶增加卡路里延长睡眠时间。
随防：1月
1.妈妈登记24小时喂养时间、食物和量。根据生长曲线、膳食和喂养方式进行调整。
3.贫血的筛查。
4.体重调整后，调整饮食习惯，减夜奶
网络咨询病史采集常见的问题
1.不注意保护病人和医务人员的隐私。
2.未呈现基本信息"年龄"及"性别"。
3.咨询病例缺乏关键信息。
4.病史不完整，症状和体征给部分，留部分。
5.送图片,不加描述,求解答。
6.送实验室检查或影象学报告，不附病史。
7.将不知来源的病例传送求解。
8.专攻罕见或疑难病症,不及时转诊。
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