摘要：中国儿科体外膜肺氧合(ECMO)技术的发展滞后于国外发达国家，也滞后于国内成人ECMO的发展。该文回顾了国内儿科ECMO发展现状，分别介绍了新生儿和儿童ECMO在循环、呼吸支持以及体外心肺复苏救治方面的适应证、禁忌证和临床结局，分析了存在的问题，并对未来工作提出展望，期望进一步推动我国儿科急危重症医学的发展。
关键词：儿科;体外膜肺氧合;重症医学
体外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygen-ation，ECMO)是一种体外生命支持技术，用人工心泵、人工膜肺短期替代心脏和(或)肺脏功能，维持机体循环和气体交换，为原发病的治疗和心肺功能的康复赢得时间。接受该技术干预的患者存活率依赖原发病的有效治疗和ECMO并发症的良好控制，与经济条件、ECMO设备和团队管理密不可分。国际体外生命支持组织(ExtracorporealLifeSupportOrgan-ization，ELSO)根据会员上报数据的统计，ECMO患者整体存活率仅54%［1］。ECMO并不是“救命神器”，而是急危重症的重要抢救措施之一。需要掌握好适应证、禁忌证、ECMO的建立和管理技能，才能帮助患者获益。从20世纪70年代成功开展ECMO以来，发达国家的ECMO技术相当成熟，尤其是新生儿和儿童领域，在ELSO网站上有各种指南和参考资料。由于受经济条件、ECMO设备和专业人员等多种因素的限制，我国儿科ECMO发展滞后于国外发达国家，也滞后于国内成人ECMO的发展。随着近5年全国ECMO单位和数量的快速增长，儿科领域也取得一定的进步。1国内儿科ECMO的发展历程
21世纪初国内经济发达地区陆续开展ECMO，多为能够开医院，主要针对心源性休克、心跳骤停(cardiacarrest，CA)进行循环支持［2］。因心脏外科团队本身就包括外科、麻醉、体外循环和重症监护人员，仅需ECMO理论知识储备和临床技术训练就可开展ECMO循环支持，因此早期开展ECMO医院医院，以成人为主。为了满足儿科心脏术后机械循环支持的需求，将ECMO技术拓展到儿科患者，这是国内儿科ECMO的起步。笔者单位曾在年就开展了新生儿大血管转位术后的ECMO支持。国内儿科ECMO的规模远远小于成人ECMO［3］，并且没有统一的数据库，有关数据来源于回顾性调查表。儿科重症相关专业做了大量调查工作，开展儿科ECMO的许多单位填写了调查表，总体上反映了国内儿科ECMO的发展状况［4-11］。
回顾历史，儿科ECMO发展是从不成熟到逐渐成熟。年赵举等报道6家单位(医院)在-01～-05共开展例ECMO，儿科病例仅占17.4%(59/)，其中新生儿呼吸支持1例，新生儿循环支持3例，儿童呼吸支持11例，儿童循环支持44例，存活率分别为0%、33%、18%、34%，存在各种并发症。医院儿科重症监护病房(PICU)调查的结果［5］，共收回38家单位调查表，医院，其中只有6家单位开展ECMO;开展ECMO的时间跨度为-04～-08，研究对象仅限于非开胸ECMO，不包含心脏术后ECMO;结果只有63例ECMO，其中新生儿呼吸支持(10例)、新生儿循环支持(2例)、儿童呼吸支持(21例)、儿童循环支持(28例)、儿童体外心肺复苏(extracorporealcardiopulmonaryresuscitation，ECPＲ;2例)的存活率分别为40.0%、50.0%、33.0%、78.6%、.0%，较前数据有明显提升，间接反映出儿科重症专业管理ECMO患儿有明显的技术优势。一项截至时间为-12-31的PICU调查［9］，有23家单位累计开展了例ECMO，存活出院患者例(存活率为50.6%)，说明ECMO技术在中国大陆地区PICU内迅速发展，对抢救儿科危重症具有重要的实用价值。同年，宫艺其等［11］报道了30家单位儿童ECMO的数据，医院14家、医院5家、医院11家;截至时间为-06-30，累计开展例ECMO，包括儿童ECMO例，新生儿ECMO例，其中例(58.9%)成功撤机，例(44.1%)存活出院，显示儿科ECMO累计的数据结果同ELSO的国际水平仍有一定的差距。30家单位中平均参与儿科ECMO救治的临床科室有4个，说明儿科ECMO更需要团队的合作。中国医师协会体外生命支持分会统计年儿科ECMO例数达到例，儿童的例数远多于新生儿，儿童和新生儿的循环、呼吸支持存活率与ELSO儿科ECMO存活率的差距在缩小［3］。
2国内儿科ECMO的实施状况
2.1新生儿ECMO
国内新生儿ECMO发展缓慢，一方面因为经济和预后因素的考虑，患儿家长较少接受ECMO治疗;另一方面，新生儿救治技术发展，使原来需要ECMO的疾病不再需要ECMO支持，同时，产前诊断使复杂出生缺陷患儿减少，对ECMO支持的需求也减少。在技术层面，新生儿血管细小，又缺乏合适的插管，使ECMO置管难度较大，在缺乏小儿外科支持的情况下，新生儿科难以快速做出ECMO救治决策。但是在儿科ECMO中心，依赖外科及团队的力量，不断实践和积累，新生儿ECMO数量逐渐增长。
2.1.1新生儿呼吸支持
ELSO报道最常见的三种疾病是胎粪吸入综合征、原发性肺动脉高压和先天性膈疝，前两者的存活率分别超过90%和80%，而先天性膈疝的存活率仅接近50%［12-13］。根据年《新生儿呼吸衰竭体外膜肺氧合支持专家共识》［14］，新生儿ECMO呼吸支持指征:(1)严重呼吸衰竭新生儿经积极机械通气，病情无明显缓解，呼吸困难持续恶化呈下列任一情况:①氧合指数(oxygenationindex，OI)＞40超过4h［OI=平均气道压×吸入氧浓度×/PaO2(导管后)］;②OI＞20超过24h或呼吸困难持续恶化;③积极呼吸支持下，病情仍迅速恶化，严重的低氧血症［PaO2＜40mmHg(1mmHg=0.kPa)］;④血pH＜7.15，血乳酸≥5mmol/L，尿量＜0.5ml/(kg·h)持续12～24h;⑤肺动脉高压导致右心室功能障碍，需要持续大剂量正性肌力药物剂量维持心功能(正性肌力药物评分＞40分，正性肌力药物评分=肾上腺素×+异丙肾上腺素×+米力农×10+氨力农×1+多巴胺×1+多巴酚丁胺×1)。(2)导致呼吸衰竭病因可逆。年国内多中心调查显示［9］，呼吸支持以新生儿呼吸窘迫综合征最多，其次为新生儿持续肺动脉高压和胎粪吸入综合征。存活率最高的疾病为新生儿持续肺动脉高压和胎粪吸入综合征。
2.1.2新生儿循环支持
从～年，ELSO报道的新生儿ECMO循环支持的存活率相对稳定，范围为42%～47%。先天性心脏病是最常见的新生儿循环支持适应证，占病例的80%以上，其中左心发育不良综合征、左心室流出道梗阻、紫绀伴肺血流量增多患儿(如大动脉转位)的存活率低于肺血流量减少的患儿(包括法洛四联症、右心室双出口伴肺血流减少、Ebstein畸形)。患有心肌病和心肌炎的新生儿ECMO支持时间相对较长，但存活率较先天性心脏病患儿更高［12］。循环支持适应证:(1)心脏术后无法脱离体外循环;(2)严重心力衰竭，大剂量升压药物和正性肌力药物无法维持生命体征;(3)非外科手术心力衰竭，脓毒症休克、心肌炎、心肌病、心肌毒性药物过量等。年国内的多中心调查显示［9］，新生儿ECMO循环支持中先天性心脏病术后最多，存活率最高的是脓毒症休克。国内因新生儿心源性停跳后的预后难以预测，家属同意开展ECPＲ的例数相当有限。
2.1.3新生儿ECMO禁忌证
绝对禁忌证:(1)致死性的出生缺陷，如13或18三体综合征，但不包括21三体综合征;(2)不可逆的脑损伤;(3)难以控制的出血;(4)Ⅲ级或以上的脑室内出血;(5)血管太小，无法插管。相对禁忌证:(1)不可逆的器官损害(除非考虑器官移植);(2)体重＜g，胎龄＜34周(颅内出血风险增加);(3)机械通气＞10d。尽管与胎龄34周及以上相比，胎龄29～33周的存活率和脑梗死率更差，但ELSO数据显示，这些结果的绝对差异不到10%，这表明＜34周的胎龄不应该是ECMO的绝对禁忌证［13］。
2.2儿童ECMO
国内儿童ECMO发展不均衡，北京和长三角、珠三角地区发展较为快速，ECMO中心的存活率已接近ELSO数据库中的存活率。开始