TUhjnbcbe - 2021/10/15 0:55:00
鼻窦炎是儿科常见病，但常被误诊，常与上呼吸道感染（URTIS）相混淆，而上呼吸道感染原发于病毒感染，80％的病毒感染不经药物治疗可以自愈。如果症状持续3个月以上，就认为是细菌性感染，然而这个定义是基于成人的治疗实践而得出，对于儿童不一定适用，因为儿童的免疫系统尚未成熟，且窦口小。如果儿童使用广谱抗生素超过20天或1周内症状复发，在性质上就认为感染是慢性的。一、病因我们对鼻窦及其发病因素的理解在不断进展，已知的是儿童的免疫系统尚未成熟，容易受到病毒感染，伴随急性鼻窦的病毒常常是鼻病毒、副流感病毒、流感病毒和腺病毒。这些病毒感染破坏了防御的第一线一一正常的纤毛功能，从而引起鼻一鼻窦黏膜的分泌物和炎性黏液的流出。在额隐窝，上额窦和鼻丘气房引流的窦口鼻道复合体炎症是非常明显的，这些变化导致窦口发生炎症和水肿，为正常定植在鼻腔内的细菌侵入创造了环境，引起慢性纤毛功能摩碍，例如Kartagener综合征，伴随着持续不缓解的复发性鼻赛炎。儿童可能从解剖特点上易患慢性感染，因为同等程度的感染性水肿使儿童的鼻窦开口堵骞更严重。需要明确的是，鼻中隔偏曲、异常的鼻甲、泡状鼻甲和下筛房不伴有慢性鼻窦炎。过敏也可引起复发性或慢性鼻赛，然而鼻窦炎发病率与URTT的关系比易引起过敏的季节的关系更密切。一些患者过敏因素在鼻窦炎的发病因素中起关鍵的作用，食物过敏的作用尚不明确，还需进一步研究。胃食道反流疾病的机制（GERD）仍存在争论，Barbero注意到在URTI和反流存在平行关系，并推断CERD可能是慢性鼻窦炎的基础病因。CERD可引起扁桃体和鼻黏膜的炎症并扰乱纤毛的正常功能，从而使黏膜暴露于细菌繁殖面前，这可以伴随细菌性鼻窦炎。然而这种互相关系的客观证据尚未确定，免疫缺陷的儿童容易患有复发性鼻窦炎并被认为是可能的基础病因。慢性鼻炎的细菌不断进展，因为受到抗生素治疗的阻碍。研究发现链球菌，肺炎球菌是急性鼻窦炎最常见的病原菌（30％），其次是不他莫拉斯菌和流感嗜血杆菌（20％）。流感嗜血杆菌是不典型的，莫拉克斯菌和流感嗜血杆菌有较高的内酰胺酶发生率，因而对很多抗生素有耐药性，细菌性慢性鼻窦炎的细菌种类非常类似，然而Brooks注意到拟杆菌和其他厌氧菌的发病率较高。嗜血杆菌和链球菌、MASA的耐药菌谱在增长，自从引入肺炎球菌疫苗以来，肺炎球菌已从腺样体中分离，而耐药的嗜血菌杆增多。二、体征和症状一般而言，鼻充血、流脓性鼻涕、头疼、过敏、白天晚上咳嗽是慢性鼻窦炎的特征，很多儿科医生对不咳嗽的儿童不敢确诊为鼻窦炎。晚间咳嗽是基础症状，提示咳嗽的原因是反流，而不是鼻窦炎。白天咳嗽伴有鼻充血、流鼻涕高度提示鼻窦感染，且症状的时限是诊断慢性鼻窦炎的线索。气喘可能对伴有复发性鼻窦炎加剧的咳嗽敏感性。年龄较大的儿童可以明确讲明疼痛或头疼的部位，如果有持续不缓解的头顶或后枕疼痛，高度提示蝶窦炎，CT检査可以获得这个诊断线索。年龄比较小的儿童不能讲清楚疼痛的部位，敏感是疼痛的主要表现，这些症状中无一个可证实鼻窦炎严重性的方法，78％儿童耳鼻喉科协会成员（ASPO）不采用已经验证的工具评价结果。Wald鉴别普通鼻窦炎和较严重鼻窦炎的程序是直肠温度℃的高烧和脓性鼻涕。作者主张普通的急性鼻窦炎可自愈而不需要抗感染治疗，而伴有温度高的较严重的鼻窦炎，应需用抗生素治疗。三、体格检查有时儿童并不配合检査。多年来作者学会一种方法如果儿童不想让你观察鼻腔一一先不看他的鼻子，而是先观察眼睛。如果这时儿童能够配合检查鼻子，建议缓慢用拇指托住鼻镜轻柔地放人鼻内（图18．1），检查的时候也可以让患儿轻轻地低头。必须强调的是缓慢、轻柔地接近孩子是检査成功的关键。图18.1鼻腔检查时患者行头位，应用鼻镜观察鼻腔内部。当通过鼻镜观察时，检査下鼻甲，将头稍后仰检查中鼻甲，检查完中鼻甲后向外侧观察，是否能看到中间导管，如果有鼻窦感染，一般在这里可见到脓（图18．2）。小孩一般不能忍受硬的鼻内镜，因此在临床检查中代替的是用可弯曲的内镜来检查中鼻引管和扁桃体。采用1：1的羟甲唑啉和4％的利多卡因的合剂喷涂1～2次来对鼻腔进行适当麻醉。图18.2术后应用鼻镜检查中鼻道，图像为鼻镜视野。观察鼻窦对评估儿童的慢性鼻窦炎是有益的。孩子进行透照是没有价值的。这种方法只能评估上额窦而且在暗室内孩子的透视不能给医生进行提示。X线片只对评判上颌窦有效，而且相较于CT而言X线谓不够精准（见图18．3）2?。CTA扫描是评估鼻窦的金指标。然而，CTA也有一定风险，不应无条件濫用。年幼的儿童应给予镇静或全麻。目前越来越多的