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点评：孙来保医院医院
案例详情案例点评点评嘉宾：建孙来保
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点评内容：右旋氯胺酮与左旋氯胺酮是对映异构体，两者共同组成的消旋体即为消旋氯胺酮（原氯胺酮），右旋氯胺酮的药理学特征与消旋氯胺酮相似。研究表明，右旋氯胺酮的作用位点包括NMDA受体、α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑丙酸受体、阿片类受体、γ-氨基丁酸受体等。右旋氯胺酮对NMDA受体的直接阻断作用是引起麻醉、镇痛及遗忘作用的主要原因，而对阿片类受体的间接阻断作用是产生中枢抗伤害性感受的主要机制，不同的作用位点产生不同的效应，构成了右旋氯胺酮的作用机制。右旋氯胺酮对各类功能性受体的亲和力与二者不同，因此产生相同效应所需剂量亦不同。例如其与NMDA受体的亲和力是氯胺酮的2倍、左旋氯胺酮的3～4倍，达到相同麻醉效果其需要的剂量仅为消旋氯胺酮的一半；而药物的副作用往往与剂量有关，因此右旋氯胺酮的精神神经症状、循环系统等副作用更少。研究表明右旋氯胺酮的起效和作用时间与消旋氯胺酮相同，但其生物利用度高，达到指定血药浓度所需的总药量仅约为消旋体的65%。此外，人体对于右旋氯胺酮的清除率较左旋氯胺酮和消旋氯胺酮更高，代谢更快。因此，右旋氯胺酮的高生物利用度和短清除半衰期增加了麻醉的可控性，使得患者苏醒更快、更舒适。
消旋氯胺酮是一种苯环己哌啶的衍生物，具有镇痛、镇静等作用，但可能出现致幻、噩梦等不良反应，因此限制了其临床应用。右旋氯胺酮作为氯胺酮的光学异构体，副作用方面减少，效能增强了。研究表明它除有麻醉作用外，还可预防阿片类药物导致的痛觉过敏，可减少术后镇痛药的用量以及延长术后镇痛持续时间，同时对神经病理性疼痛等慢性疼痛和难治性抑郁症等精神疾病亦具有较好的治疗作用，更有研究提示该药具有潜在的神经保护作用。
以上艾司氯胺酮在小儿骨科的应用病例取得了较好的效果，在于麻醉方式应用合理，艾司氯胺酮剂量正确，仔细的监测，医师良好的技术。
但对于有肺动脉高压的及心脏病的患儿应持谨慎态度，小儿术后镇痛的应用资料较少，应积累更多的研究。
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