基本情况
患儿因“反复发热10余天，咳嗽1周，抽搐”20XX年X月3医院急诊。就诊过程再次出现抽搐，急诊拟“抽搐查因”收住院。入院后完善相关检查，抢救对症治疗未见好转，20XX年X月10日死亡。死亡诊断：多器官功能衰竭、颅内感染、重症肺炎等。医院在诊疗过程中存在过错，导致了患者的死亡，因此双方发生医疗纠纷。
某医院门诊病历：
20XX年X月3日？时？分：发热（半天？），抽搐2天。T、P、R、BP未记录。检查：一般欠佳，心肺正常。诊断：1.抽搐查因。处理：收入院。
某医院住院病历摘录：
20XX年X月4日首次病程记录摘录：患者，男，X岁，因“反复发热10余天，咳嗽1周，抽搐约3小时（共2次）”于20XX年X月3日23时由急诊家属抱送入院。患儿家属代诉患儿于入院前10余天无明显诱因下出现发热，体温最高为39.0℃左右，自行给予口服“小儿氨酚*那敏颗粒、布洛芬、头孢”治疗3天后，体温正常；入院前1周出现咳嗽，家属自行给予“氨溴特罗口服液”等药物治疗；入院前3天家属诉患儿偶有双手颤抖，神清，精神反应欠佳伴纳差，家属未予注意；入院前1天出现咳嗽加重，呈阵发性连声咳，今至我院门诊就诊，给予“热毒宁、头孢噻肟”等药物治疗，患儿咳嗽无好转；入院前1天有出现发热反复，体温38.4℃；入院前3小时出现无诱因下突发抽搐，表现为神志不清，呼之不应，双眼上翻凝视，牙关紧闭，面色口唇紫绀，伴有流涎，四肢强直性抖动，无大小便失禁，约2分钟后自行缓解，抽后神志转清，哭闹不止，立即至我院急诊就诊，当时测体温37.2℃，就诊过程再次出现抽搐，表现同前，立即予“水合氯醛、中心吸氧”等处理，患儿抽搐无缓解，急诊拟“抽搐查因”收住院。入院后立即予“地西泮”镇静后抽搐约3-4分钟停止，现为药物镇静状态。初步诊断：1.抽搐查因：颅内感染？癫痫？电解质紊乱：2.支气管炎、肺炎？鉴别诊断：1.支气管肺炎；2.颅内感染。诊疗计划：1.按儿科常规一级护理，下书面病危通知书；2.半流质饮食；3.完善相关检查。
20XX年X月4日02:59抢救记录摘录：予下书面病危通知书，完善相关检查，予心电监测、血氧饱和度监测、中心吸氧，给予甘露醇预防脑水肿及对症治疗。至02:50时患儿心率波动于次/分左右，呼吸波动于25次/分左右，SPO%左右。
20XX年X月4日04:40：患儿约4:30时突发抽搐，表现为：神志不清，呼之不应，双侧口角、双眼睑抽动，右侧上肢抖动，测体温38.5℃，立即予5%水合氯醛液及地西泮镇静，安乃近退热，抽搐约持续5分钟左右停止，抽后予清理呼吸道，可吸出白色粘液痰，监测心率波动于次/分左右，呼吸波动于78次/分左右，SPO%左右。
20XX年12月4日06:42××副主任医师查房记录摘录：患儿仍有发热，体温波动于38.5℃左右，偶有肢体抖动，神志不清，雾化后吸痰刺激可见咳嗽反射，可吸出较多白色黏痰，可见呼吸急促，偶可闻及喉响，有痰不易咳出；监测心率波动于～次/分左右，呼吸波动于50～70次/分左右，SPO%左右。查体：T38.4℃，P次/分，R75次/分，BP/60mmHg，SPO%，药物镇静状态，呼吸急促；咽充血，扁桃体Ⅰ度大，双肺呼吸音粗，可闻及鼾声及痰鸣音。双下肢可见散在淡红色斑丘疹，双手掌及脚掌可见潮红。血常规五分类+超敏C反应蛋白（急诊）：白细胞10.11×/L；中性细胞百分比90.90%；淋巴细胞百分比4.9%；红细胞4.26×/L；血红蛋白g/L；血小板.00×/L；超敏C反应蛋白0.98mg/L；血气分析组合（急诊）PH值7.13，氧分压mmHg，二氧化碳分压84mmHg。实际碳酸氢根27.9mmol/L；血生化：谷丙转氨酶U/L，谷草转氨酶U/L，肌酸酶同工酶35U/L；降钙素原（PCT）（急诊）：降钙素原0.ng/Ml；红细胞沉降率（血沉）：红细胞沉降率17mm/L。××副主任医师查房后指出：1.抽搐查因；2.重症肺炎；3.呼吸性酸中毒（失代偿）。患儿入院查血常规示白细胞高，以中性比例为主，降钙素原高，考虑存在细菌感染，指示给予广谱抗生素头孢哌酮舒巴坦抗感染，甲泼尼龙抗炎，甘露醇（0.5g/kg.次q8h）防治脑水肿，患儿肝功能损害，予复方甘草酸苷及还原型谷胱甘肽护肝，患儿气道分泌物多，予积极雾化吸痰减少分泌物。
20XX年X月4日抢救记录摘录：患儿仍有反复抽搐，呈大发作表现，立即予“水合氯醛液”灌肠镇静，患儿抽搐无缓解，予静脉推注“苯巴比妥”镇静，患儿抽搐约10分左右缓解，呈浅昏迷状态，偶有双上肢及双下肢肌震颤及局灶性发作，雾化后吸痰有咳嗽反射，可吸出较多白色粘痰，体温波动于36.5～38.0℃左右，呼吸波动于40～50次/分，心率波动于～次/分，SPO%。
20XX年X月4日11:23腰椎穿刺记录摘录：予患儿行腰椎穿刺术，患儿为药物镇静状态，进针深度约35cm，拔出穿刺针针芯，见有清亮脑脊液流出，接上测压管测得脑脊液初压为mmH2O。
20XX年X月5日13:00××副主任医师查房记录摘录：胸片示考虑支气管肺炎；胸部CT示双肺炎性改变，目前考虑：1.颅内感染，病毒性脑炎可能性大；2.惊厥持续状态；3.脑水肿；4.中枢性呼吸衰竭；5.重症肺炎；6.呼吸性酸中毒；7.肝功能损害。
20XX年X月10日09:51抢救记录+×副主任医师查房记录摘录：患儿在基础维持治疗下，目前患儿出现心率失常，血压、血氧下降，于8:40患儿心率降至60次/分，无自主呼吸，瞳孔散大固定，全身紫绀。查体：体温测不出，P60次/分，R23次/分（呼吸机下），血压不稳定（药物维持），SPO%。深昏迷状态（Glasgow评分3分），双侧瞳孔直径约5mm，散大固定，对光反射消失，面色口唇紫绀。全身浮肿，四肢肌张力降低，四肢肢端凉，毛细血管充盈时间约5秒。立即予心肺复苏，肾上腺素静推等抢救30余分钟，患儿心跳、呼吸仍无恢复，大动脉搏动消失，瞳孔散大固定，全身紫绀，肢端冷，心电描记呈直线，未见心电活动，宣布临床死亡。
死亡记录摘录：死亡时间：20XX年X月10日；死亡原因：多器官功能衰竭；死亡诊断：1.多器官功能衰竭（脑、心、肺、肝脏、胃肠、凝血、内环境）；2.颅内感染；3.重症肺炎。
检查报告（摘要）：20XX年X月4日头颅CT未见异常。年胸部CT示：双肺炎性改变。
医患双方争议要点
患方认为：1.入院抢救时已出现酸中毒及呼吸困难和痰梗阻，医院未做文字说明；2.急诊就诊时未及时救治，延误抢救时机；3.第二次要求医生救治时患儿出现意识模糊，医生未处理；4.急诊科未按轻重缓急原则处理。
医方认为：患者入院后，诊疗规范，已尽到告知义务及注意义务。入院诊断明确，按病情及时安排相应检查和治疗，病情变化时按诊疗规范进行处理。患儿此次发病病程长，起病急，疾病进展快，出现不良预后是其疾病发展所致，医疗过程无差错。
分析说明
某医院对患者的诊疗行为分析
《儿科学》记录:惊厥是小儿常见的神经系统严重症状,系多种病因引起的神经元异常放电,使大脑功能暂时紊乱，导致全身或局部肌肉抽搐,伴不同程度意识障碍的危急状态。可发生在各年龄组，婴幼儿多见。致病原因分感染性与非感染性两大类。感染性疾病,包括颅内、颅外感染,如脑炎、脑膜炎、中毒型菌痢、败血症和各种传染病。临床表现:惊厥的典型表现是突然意识丧失伴全身或局部肌肉抽动，患儿双眼上翻凝视或斜视、屏气、面色苍白或发绀,可伴有大小便失禁，口吐白沫。抽搐维持数秒钟或数分钟,严重者呈持续状态。
《临床诊疗指南-急诊医学分册》记录：全身或局部肌肉突然出现的强直性或阵发性痉挛,可伴有或不伴有意识障碍,称为惊厥。惊厥的病因很多,但共同的发病机制均是由于神经元的异常放电引起了大脑或脊髓功能的短暂障碍。常见惊厥需要鉴别诊断，明确病因。
诊断要点：1.病史。2.体格检查：详细的体格检查对确定惊厥的类别和明确病因很重要。有意识障碍者多为脑部器质性疾病;检查眼底有无视乳头水肿可了解有无颅内压增高;发作时瞳孔增大和对光反射消失见于各种原因引起的全身性惊厥发作;局限性神经功能缺失体征如偏瘫、感觉缺失、脑神经麻痹等有助于病变的定位，且可明确为颅内疾病引起。3.辅助检查脑电图、脑脊液、影像学检查(脑血管造影、CT、MRI)、血生化、血尿常规、心电图等,有助诊断。治疗方案及原则：一般处理，控制惊厥。
《内科学》记录：病毒性脑炎是指由多种病毒引起的颅内急性炎症。由于病原体致病性能和宿主反应过程的差异,形成不同类型的表现。若病变主要累及脑膜，临床表现为病毒性脑膜炎;若病变主要影响大脑实质，则以病毒性脑炎为临床特征。由于解剖上两者相邻近，若脑膜和脑实质同时受累.此时称为病毒性脑膜脑炎。大多数患者病程呈自限性。临床表现：病情轻重差异很大，取决于脑膜或脑实质受累的相对程度一般说来，病毒性脑炎的临床经过较脑膜炎严重，重症脑炎更易发生急性期死亡或后遗症。1.病毒性脑膜脑炎急性起病，或先有上呼吸道感染或前驱传染性疾病。主要表现为发热、恶心、呕吐、软弱、嗜睡，年长儿会诉头痛，婴儿则烦躁不安，易激惹。一般很少有严重意识障碍和惊厥。可有颈项强直等脑膜刺激征。但无局限性神经系统体征，病程大多在1-2周内。2.病毒性脑炎起病急，但其临床表现因脑实质部位的病理改变、范围和严重程度而有所不同。治疗：本病无特异性治疗。但由于病程呈自限性，急性期正确的支持与对症治疗是保证病情顺利恢复、降低病死率和致残率的关键。主要治疗原则包括:1.维持水、电解质平衡与合理营养供给。2.控制脑水肿和颅内高压。3.控制惊厥发作可给予止惊剂。4.呼吸道和心血管功能的监护与支持。5.抗病毒药物。
患者因“反复发热10余天，咳嗽1周，抽搐1次”于20XX年X月3日急诊就诊，医方询问家属患者病情，诉发热自服药物抽搐缓解，体温下降，因就诊患者多告知排队候诊。就诊时发生抽搐，后送急诊科吸氧、心电监护、灌肠处理。急诊送入院。当时急诊儿科值班医生一人。
根据卫生部《病历书写基本规范》第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。患者急诊就诊未见记录体温、呼吸、心率、血压等生命体征项目；急诊抢救处理过程未见记录，违反病历书写规范；同时对急诊发热患者来说，不利于判断患者的病情轻重程度。
急性脑膜炎临床表现为反复发热，抽搐等，虽无发热抽搐停止，但医方未尽到注意义务，未注意到抽搐症状的鉴别诊断，面对家属多次陈述症状未引起注意义务，仅凭主观判断病情，医方对病情认识不足。未能按照急诊轻重原则及时查体检查，不利于患者的病情及时评估。患者到急诊科至就诊时间超过一个小时，虽然有就诊人数多，值班医生少等因素，医方应及时告知转诊、分诊或转院治疗，或要求医务科等相关部门处理。医方的诊疗行为一定程度减少了患者救治的机会，存在一定的医疗缺陷。
诊疗的过失行为与患儿损害结果是否存在因果关系及参与度的分析
医疗损害后果是指诊疗过程中，医疗过错行为对患者所产生的不利事实，表现为死亡、残疾、组织器官的功能障碍等情形。
参与度是指多个原因导致一个特定后果时不同的原因在后果中的原因力（或作用力）。医疗过错参与度是指当损害后果是由于医疗过错行为和患者自身原因共同引起时，医疗过错行为在损害后果中原因力的大小。
患者诊断为颅内感染急性脑膜炎，有其自身病情较重发展较快的自身因素，医方在诊疗行为的缺陷主要是对患儿急就诊未尽到注意义务，减少了患者的救治机会，与患者预后后果有一定的关系。本案未经尸体病理解剖，医患双方均对临床诊断死亡原因无异议。
医疗行为与损害后果因果关系及参与度的评定，需要考虑以下因素：患者急性脑膜炎病程短，病情重，变化快；患者配合治疗程度；后期治疗预后；医疗过失行为程度。因此，医方的诊疗行为与被鉴定人（患儿）的损害后果存在一定的因果关系。
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