掌握外科膜解剖原理是实现无血手术梦想的基础
医院
池畔
近年，微创外科界存在着一种普遍的认识：认为手术切口越小、无切口就是微创；认为我会做机器人手术、3D手术就比你只会做传统腹腔镜手术更加微创、更高一层。我们随处可见的手术演示或视频大赛，经常可见术中解剖层次不清、血肉模糊的状态，原因何在？我想有一个共识大家是认同的，手术少出血、微出血、不出血就是最大的微创！那么最大微创的基础是什么？就是对我们已从器官解剖、血管解剖进入到外科膜解剖认识不足所致。现有的外科膜解剖认识告诉我们，由于所有的消化器官都有完整的被膜包裹(信封样包裹)，因此，器官间或与后腹膜间的间隙是没有、或少有血管的，找到正确的膜间隙，沿着膜间分离，既能完成真正的CME和TME，又能做到少出血或零出血，达到真正的艺术化手术境界，从而实现无血手术这个最大的微创手术理想。因此，我们的中青年医生，要努力研究和学习外科膜解剖原理，才能实现这一梦想，而我自己也不例外。
机器人胃肠外科的春天真的到来了吗
医院
杜晓辉
随着腹腔镜胃肠肿瘤手术技术的日益成熟，腹腔镜直肠癌手术已写入NCCN指南；腹腔镜辅助早期胃癌根治术亦被众多专家所接受，进展期胃癌的腹腔镜手术在东亚地区如火如荼地开展起来，其中具有国际影响的中国声音——CLASS01研究已完成病例入组，进展期远端胃癌根治术的开放与腹腔镜对比研究的近期疗效研究成果已经发表在年3月《JCO》杂志上，远期生存研究结果将于年底问世，相信这一结果将会影响到胃癌外科治疗的指南。自年美国FDA批准达芬奇机器人手术系统应用于临床以来，其在普通外科领域的应用日益增多。在胃肠外科领域，与传统腹腔镜手术相比，在近期手术疗效方面并无差异，但机器人手术用时更长，费用更高；目前公认的机器人手术腕关节灵活度高，缝合动作更具优势。但目前胃肠肿瘤的微创手术多采用腔内切割闭合器完成，极少有缝合动作；此外，虽然机器人手术的第3臂替代了腹腔镜的助手工作，但在胃癌根治术中，单纯3臂的牵拉显露功能远不能满足手术的充分暴露和手术场景的随时调整，加之缺乏力反馈，导致手术低效。截止目前，中国大陆地区仅安装了50余台机器人手术系统，其覆盖率很低，能够熟练操作的专科医生亦很少，难以大规模推广。笔者作为大陆地区第一位完成机器人直肠癌根治术、胃癌根治术的医生，借鉴自己的经验认为：在中国大陆应该广泛推广更加适应中国国情的腹腔镜(包括2D和3D)胃肠肿瘤手术，机器人手术系统应该发挥其远程遥控手术的功能，拓展其存在的价值和空间。我认为，应该本着求真务实的态度，忌盲目炒作，忌盲目羡慕，以"不以物喜，不以己悲"的心态，让微创外科技术更好地为病患服务。
回望和展望
医院
房学东
对于微创，大家都有不同的理解和体会。回望自己走过的路，一番感慨涌上心头。
微创理念引入世，妙手回春解疾痛；致力医道数十年，医德医术两当先；
早知仁术腹腔镜，荀老首例神州传；我步后尘于我省，正当天命七年前；
首次手术八时整，历经艰辛终梦圆；术前备案千百计，术中变化如变天；
我自岿然台边立，一行一动尽了然；眼中细致更手快，脸上镇静尤心专；
创新改革非容易，旧病新医深钻研；团队磨练苦中苦，喜悦成就肩并肩；
手术成功才一载，治罢胃癌治肠癌；犹欣清扫淋巴结，国家年会已奏凯；
心意虔诚术精微，腹腔镜上放光彩；保脾切胰扫秽污，电刀灵巧如神在；术中状况难预料，告诫弟子不懈怠；动脉静脉一破裂，血流如河更如海；组织残破尤可惧，被膜撕裂难成块；经验教训要深思，艺海艰深苦与甘；竞渡跋涉志不改，解放思想不狭隘；规范理念新方向，精医大志传下代。
微创是更规范、更完善、更广泛的术式；更精准、更可靠、更节能的器械；更从容、更自信、更耐心的术者；更团结、更顽强、更信任的团队。让我们告别开胸剖腹，走入微创时代。
腔镜手术发展中相互重叠的三个阶段
武汉华中科技大医院
龚建平
在我眼中，腔镜手术，自问世到今天，大约经历了3个阶段。第一个阶段，是"能不能做"阶段：在这个阶段中，各国学者纷纷做出了杰出的贡献，腔镜手术在普通外科的开展，从第1例腔镜下胆囊切除术、第1例腔镜下直肠癌根治术到第1例腔镜下胃癌根治术；同时，在胸外科、妇科和泌尿外科等外科领域的应用同样也越来越广泛。第二个阶段，是"做得好与不好"阶段：在这个阶段里，各专科涌现了许多腔镜高手，他们以各自独特的技巧，赢得了业内同行们的赞赏，在全球、在中国、在各省及在各地市，纷纷烘托出了一大批杰出的腔镜外科医生。第三阶段，是"科学"阶段：在这一阶段里，人们不再满足于能不能做，做得好不好了，而是开始专注于腔镜对外科学原理的推动。这三个阶段，依次开始，但都没有结束，反而相互重叠，使得腔镜领域愈加缤纷多彩，目不暇接。
腹腔镜技术与直肠癌膜解剖
广州中医院
韩方海
在精准评估和精准治疗的时代，直肠癌的精准手术与膜解剖的研究有密切关系。尽管在多年前就提出了沿组织胚胎学平面分离解剖的手术理念，但直到近年腹腔镜科技的进步，高清晰3D腹腔镜和机器人手术系统在外科的应用，才可以实现这个理念。全直肠系膜切除术(TME)及用于直肠癌手术质量评价的切除平面分级，使直肠癌手术的质量控制愈加完善。在高清晰、放大解剖、精细的亚微结构观察下进行手术，对于直肠系膜周围筋膜分布的研究愈加精准，有利于全程保留排尿和性神经，尤其对骨盆神经丛和血管神经束(NVB)的保留；而下端直肠周围筋膜的研究与低位直肠癌保肛手术质量更有着密切的关系。
规范 严谨 研究 协作 创新
医院
胡建昆
腹腔镜胃癌手术由于微创，且能达到与开腹手术类似的淋巴结清扫效果，已得到越来越多胃癌外科医师认可。但由于腹腔镜胃癌术后远期疗效仍缺乏大样本、多中心的前瞻性随机对照研究结果，因此，直到年日本第4版胃癌治疗指南才明确规定，腹腔镜远端胃癌根治术可作为Ⅰ期患者的治疗手段之一。我国国情与日韩不同，早期胃癌的比例较低，以进展期胃癌为主。虽然手术适应证可相对放宽，但切忌不加选择地开展腹腔镜胃癌手术或"为了腹腔镜手术而手术"。
规范：应遵循胃癌手术中的基本原则，建立标准的腹腔镜胃癌手术操作规范及淋巴结清扫的质量控制机制；同时，应探讨腔镜技术培训的规范化和评估体系的构建。严谨：对于腹腔镜手术的适应证、淋巴结清扫的彻底性、消化道重建的合理性应持严谨的态度，确保患者获益。研究：腹腔镜胃癌手术仍存在许多亟待解决的问题，需要始终抱着探索的精神去研究，通过高质量的前瞻性随机对照试验以及大数据分析的手段，不断地产出临床证据。协作：大科学、大数据、强证据均需要团结、共赢、分享、奉献的协作精神与组织。创新：包括了手术设备、器械、甚至大科学装备的创新以及治疗方式和理念的突破与创新。
腹腔镜下进展期胃上部癌全胃切除术保脾的"*氏三步法"脾门淋巴结清扫
福建医院
*昌明
日本胃癌处理规约规定，进展期胃癌行全胃切除术时需要清扫脾门淋巴结。早年，许多外科中心采取切除脾脏的方式以获得根治性手术效果。但是该方法手术创伤大，术后并发症发生率与术后病死率均明显升高。近年来，随着脾脏外科学研究的深入，人们对脾脏重要的免疫功能有了进一步的认识，保脾的脾门淋巴结清扫越来越多地被外科医师接受。但是，由于脾门区血管解剖复杂，位置深在等因素，保脾的脾门淋巴结清扫一度成为胃癌外科手术的难点之一。在腹腔镜胃癌手术的临床实践中，我们中心总结出一套行之有效的"*氏三步法"。该技术针对腹腔镜原位保脾的脾门淋巴结清扫，采用循序渐进的分步操作，通过特定的牵拉暴露，使手术操作程序化，简化了脾门区淋巴结清扫复杂的手术过程，提高了手术效率，而团队配合的模式也大大降低了手术难度，从而使进展期胃上部癌在腹腔镜下进行常规脾门淋巴结清扫成为可能。同时，我们的资料显示，保脾的脾门淋巴结清扫术后并发症发生率并未明显升高，手术安全可行。但是，若脾门淋巴结转移包绕脾血管作为唯一不可治愈因素时，为了达到肿瘤的根治性切除，应施行脾切除术。
规范准入制度完善培训体系
医院
姜可伟
作为一名年轻的外科医生、一名致力于在微创手术治疗胃肠道疾病领域不懈耕耘的临床工作者，我感悟颇深的是，我国的微创外科医师专业培训与考核还远远不够规范，国际上早已探索出"理论学习—视频学习—无生命物体操作—计算机模拟无生命物体操作—计算机模拟手术操作—动物实验—手术观摩—教官指导下的手术操作—独立手术操作"这样的培训课程体系，以及相配套的质量控制体系和效果考核模式。而我国在这个领域还有相当大的差距！坚信在中国医师协会外科医师分会的指引和组织下，我国一定能够借助全国推广"住院医师／专科医师规范化培训制度"的东风，努力让我国的微创外科医师队伍建立起自己的"准入—培训—考核—定期注册"的管理模式，推进行业健康快速发展。
微创外科与加速康复外科的集成与整合
医院 全*普通外科研究所
江志伟
加速康复外科(ERAS)的核心内容包括5个方面：(1)多模式止痛；(2)术后早期下床活动；(3)术后早期进食饮水；(4)避免或减少使用鼻胃管；(5)控制性输液，避免过多或过少的液体输注。ERAS实现了"道、法、术"三个层面的创新，即理念的创新(道)、管理的创新(法)及技术的创新(术)。ERAS强调对外科流程的再造、优化围手术期全过程、多学科协同合作和提高患者满意度及超预期体验。ERAS在中国的应用已有十年并取得了令人瞩目的成绩，目前，ERAS已从刚开始主要