导语
亚专长全科医师（GPswithSpecialInterests(GPwSIs)）或具有拓展角色的全科医生（GPswithExtendedRoles(GPwERs)）兴起于英国，是指经过培训和认证可以提供一些延伸服务的全科医师。
近年来，浙大一院全科医学科倡导在中国开展亚专长全科医师的培养实践，已在全科住培及继续教育工作中进行了尝试，并取得初步成效。本篇从乡镇卫生院的视角，探讨对在岗全科医师进行亚专长培养，并提供了卓有成效的服务，秉承“适度引导，自由发展”，真正立足于服务人群，是一次很好的探索。作者：叶青郑国玲中医药管理杂志，28（11）：-.全科医学的“全”是指全科医师提供的是全面服务和全程服务。全科医学的服务方式以门诊为主，实施以问题为导向的健康照顾，全科医师在健康诊疗的理念上应以解决或协助解决病人的健康问题为其诊疗目标，而非一味追求确切的生物学“疾病诊断”和以此为基础的治疗。
全科医学在卫生院推开后遇到的问题
从服务范围、服务内容、服务方式上看，全科医师和警察中的“片警”相类似的“片医”。他们的工作与以往的村卫生室村医工作高度契合，都是为特定区域内的居民（村或社区）提供基础性、可及性、持续性、综合性、协调性、人性化的服务。
到了一些规模较大的乡镇卫生院及社区卫生服务中心里，经典的“全科医学”模式则有一点小问题：假如乡镇卫生院里的门诊医师全部为全科医师，则某些专业性较强的业务上，全科医师的服务能力就会略显不足。这和卫生院的规模及辖区居民的期望不相称。而如专门设置齐全各种科室的专科医师，受限于辖区范围，服务能力，业务量往往不大，又显得浪费医疗资源。
那么怎样的配置才最适宜呢？经过多年实践摸索，我们认为：鼓励全科医师选择某个专科领域更为深入学习，成为既全又专的人才，最适合当下乡镇卫生院的现况。现以笔者所工作的台州市路桥区金清镇卫生院实例说明：
医改前的金清镇卫生院医疗技术实力还是挺强的。内、外、妇、儿、中医各种科室门类齐全，能满足辖区居民的基本医疗服务需求。以医改前后变化最为显著的妇产科为例，她除了能提供妇科、产科各种常见病、多发病的诊疗服务，接生水平更是在当地较有口碑，业务非常繁忙，有一阶段剖宫产数量和接生人数超过医院（同处金清镇）。医改初期，卫生院的工作重心由临床为主转向以公共卫生服务为主后，医疗服务受到了明显限制，服务能力不断弱化。还是以妇产科为例：乡镇卫生院不再被允许提供接生服务了，那更不要说开展剖宫产手术；日常用药必须严格按照基本药品目录来使用，很多临床用药无法提供，医师有巧妇难为无米之炊的感觉；加之绩效工资最终差别并不大，干多干少也相差无多，医师们也有了懈怠情绪。种种原因导致妇产科服务能力瞬间萎缩。几年之后，科室老医师们退休，新医师接不上，妇科（此时产科业务不能开展了）无法满足辖区妇女的健康需求，在医疗市场上毫无竞争能力，门诊量变得少之又少。其他临床科室情况相似，临床医师都被要求去参加全科医师岗位培训或需时更长的全科医师规范化培训，培训结束参加考核，考核合格后转岗成为全科医师。我们目前有十个门诊诊室，每天如果门诊全开，里面坐着十位全科医师，提供的服务内容一样，技术相似，极大地浪费了原本紧张的医疗资源。同时大家都变成戏说中的“万金油医师”，啥啥都会点，啥啥都不专。稍微专科深入一些的情况又无法处理，只能往上转诊，一推了之。经过几年之后，乡镇卫生院的医疗服务水平、服务能力大大退化。大有沦落为只能为拿着药盒来开药的病人开开药的“点菜医师”的趋势。
大全科·小专科模式的探索
此种情况存续一定时间后，院领导认为应该必须有所作为，有所改变。尝试在现行*策给定的范围内，做点力所能及的努力，扭转这一局面。适当引导大家成为既全且专的人才。鼓励大家在平时的学习培训中，在夯实全科医学基础，让自己成为确保合格力争优秀的全科医师的基础上，顺应自己的兴趣以及转岗前从事专业的具体情况，有选择地在某一专科方向上进一步得深入。争取同时胜任全科医师和一定程度的专科医师工作。经过几年适度引导下的自由发展，我们金清镇卫生院的全科医师在大的全科背景下，每位医师又各有特色，各有所长。分工协作，取得了良好的效果，得到了辖区居民们的广泛好评，实例如下：许灵英全科医学主任医师：她不但医术精湛而且特别有亲和力，医患沟通能力极强。对儿科各类常见病、多发病的诊疗也炉火纯青。现在是我们金清镇小朋友们身体有恙时的首选医师。如果生病了，小朋友都喜欢先找许阿姨看看，就算有些病儿因为病情较重，限于条件，许医师无法处理的，大家也都乐意来找她先咨询一下，听听她的建议，再比较医院进一步诊治。
俞玲巧全科医学副主任医师：他特别勤奋好学，工作踏实认真，喜欢钻研难度较大的心血管疾病。除自己看书反复夯实理论基础外，医院的老师。经过多年努力，现在已然是我们卫生院公认的心血管病专家了，大家有这方面的病人都喜欢找他会诊或直接转诊给他处理。
叶青全科医学副主任医师：他喜欢传统文化，学用中医药20余年，曾参加自学考试取得中医学专科学历，后又取得中西结合医师执业资格。平日工作中运用中医药的处方量早已超过了西药。在我们卫生院里，大家更觉得他是一名中医医师了。
蒋文娟全科医学副主任医师和陈亚娟全科医学副主任医师：富有爱心，对孩子特别亲切，擅长儿童生长发育监测、喂养指导，她们就负责儿童保健科的工作为主。
（左蒋文娟，右陈亚娟）
梁勇医师：他有一手漂亮的清创缝合技术，也曾系统地跟师本市名中医学习过天台山道家正骨功夫，加上蓄了一把大胡子更显得仙风道骨。那么我们卫生院的“外科、骨伤科”当仁不让就由他担纲了。
梁灵芝医师：转岗前曾进修过五官科。对于眼耳鼻喉科的常见病多发病的诊治有着丰富的临床经验，特别对于基层常见的鱼刺卡喉，角膜异物的处置，手法娴熟，手到擒来。病人都夸她，来卫生院取鱼刺既方便快捷，还省钱。
王坚医师：转医院进修过皮肤科专业，对皮肤科常见病，多发病的诊治有丰富的经验。同事们在遇到有皮肤病患者，而诊治没把握时，都喜找他会诊，处理起来才更有底气。
陈丹全科医学主治医师：以女性特有的温柔细腻，医院妇科进修后肩负起重振卫生院妇科昔日辉煌的重任。经过她的努力，妇科门诊量已有明显回升。
陆新海全科医学主治医师，贺小波医师：都是金清镇本地人，乡里乡亲，亲朋好友，熟人较多，他们主要负责慢性病病人的管理，高血压，糖尿病药物的开处及各种常见病，多发病的处理。
（左陆新海，右贺小波）
这些既全且专的全科医师也得到了百姓的认可，我院每年门诊人次和业务量都有较大的提升。
近年来的上级文件和有关专家也支持我们的模式：《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发[]3号）和浙江省《改革完善全科医生培养与使用激励实施方案（征求意见稿）》均指出，要加强对在岗人员全科知识的培训和普及，加强其成为全有所专的基层全科医师。杨辉教授指出：特长也好，兴趣也好，拓展也好，亚专长也好，只要是医生喜欢学习的、患者高兴得到的、有质量和安全的、并且是在全科基础上的，就应该鼓励和支持。这让我们的实践信心更足了。
结语经过多年实践，我们认为：金清镇卫生院探索的这种大全科·小专科的模式是目前最适合乡镇卫生院的医疗配置模式，特别适合门诊诊室在四至十个的卫生院总院（社区卫生服务中心）来实施。
既让临床医师成为一名合格的全科医师，能完成各项公共卫生任务及基本医疗保障服务。又使大家在此基础上各有所长、各有所专、分工协作，使乡镇卫生院的服务能力，服务水平在我们力所能及的范围内得到明显提升，能够满足辖区居民的基本健康需求。
参考文献：
1、王*,薛金龙,卢永平,蒋卫君.发展全科医学对改善农村基层卫生服务的重要性研究[J].中国继续医学教育,,11(15):1-3.
2、刘颖,陈韶华,邱艳,任文,任菁菁.中国亚专长全科医师培养现状及建议[J].中国全科医学,,21(22):-.
3、杨辉.主编点评:全科医学基础上的特殊兴趣和拓展功能[J].中国全科医学,,22(22):-.
浙江省台州市金清镇卫生院简介
金清镇卫生院创建于年，前身为设在中老街的金清中西医联合诊所；年金清镇卫生院、蓬街镇卫生院医院组医院医共体，挂医院医共体金清分院。是一家集医疗、预防保健、康复为一体的乡镇卫生院，现设有全科医疗科、内科、外科、急诊医学科、中医科、中西医结合科、妇产科、妇女保健科、儿科、儿童保健科、口腔科、预防保健科、康复医学科、医学检验科、医学影像科等业务科室及各相关职能科室，下辖卷桥、百步、*琅、下梁四个分院和腰塘、蒋桥两个社区卫生服务站，并对全镇各村卫生室和诊所进行统一管理。目前全院职工人，其中：主任医师1人，副主任医师9人，主治医师13人，执业医师12人，执业助理医师16人，主管护师11人，护师11人。年门诊人次近40万，业务总量余万。
医院秉承：厚德至善，博学精诚的院训，不断总结，持续改善。近年来得到医院的大力支持，成为台州学院医学院社区卫生服务实践基地，医院中医适宜技术金清推广基地；设立章氏骨伤疗法金清诊疗中心，汤志刚名医工作室金清工作站等。努力成为值得辖区居民信任的健康守护者。
制作：叶康丽
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