跟着颜新老师品读老方子（十二）董廷瑶治儿科痧疹案
此次随颜新老师一起品读的是上海董氏儿科董廷瑶治疗小儿痧疹的一张处方。董廷瑶(—)，字德斌，号幼幼庐主。出生于浙江鄞县中医世家。幼承庭训，得父祖亲授，勤诵经史子集，唐宋范文，进而能文作赋。15岁起严父亲自督教医经典籍及汉唐方书，精读《素问》、《灵枢》、仲景学说，继而各家学说。又遍访名师，博采众长。弱冠之年，其父病逝，即继祖业，独立应诊，以其家学渊源，医术精湛，名闻江浙。抗战避难迁沪，悬壶上海，专擅幼科，名噪遐迩，享誉海内外。年晋升为沪上首批主任医师之一。医院中医科主任、上海市中医文献馆馆长、上海市中医门诊部顾问等职。从事中医工作70余年，以其学识渊博，医术精湛，医德高尚，救治危重病儿无数，被尊为当代中医儿科泰斗。
董廷瑶从事中医临床70余年，其主要学术论点可概括为九要：明理、识病、辨证、求因、立法、选方、配伍、适量、知度。九点环环相扣，在临床初实践形成一个完整的理论体系。董氏强调明理，认为医者务必掌握生理病理、脉舌之理、方药之理等整套医理，明理方能识病，认识疾病的发生发展和中医的诊治规律，为诊治疑难病症提供思路。辨证求因是中医治病的关键，通过四诊，从外到内，见证推理，以常衡度，从而作出正确的诊断。立法选方配伍，丝丝入扣，对症下药，每获良效。又书“小儿用药六字诀”，“轻”居首位，提出幼儿芽嫩弱质，脏气清灵，随拔随转，药石治病，用量宜轻，中病即止，毋犯胃气，贵在清灵平和，故其处方轻灵，又每获奇效。最后指出疾病之发生发展有常有变，小儿阴阳两稚，病则易虚易实，易寒易热，传变多端，病变则法也当随之变。尝云：用古法治今病，不能泥古不化，所谓“检谱对奕奕必败，拘方治病病必殆”。谆谆教诲后辈，必须熟读经书，揣摩医理，临证细审详察，掌握九诀，明理识病，辨证求因，见微知著，方不致误人儿矣；反之，书不熟则理不明，理不明则识不清，临证游移，漫无定见，药证不合，难以奏效。
董氏谓小儿有病，不能自诉，故称哑科。病虽发于内，必显形于外，可从外而察知其内之著也，故以望诊为重。一望形神动态以获整体印象，二望面色舌苔，兼视涕痰二便，以辨阴阳寒热虚实，而于分部面诊、山根色诊、舌质苔色尤有精邃造诣。（来源百科）
张弟弟
十五月
十二月十一日
发热六天，痧出旋没而不透，咳嗽不爽，气急鼻煽，面颊苍白，涕泪均无，舌红苔润，气血有阻，拟活血透痧法。
当归二钱赤芍二钱杜红花一钱
连翘三钱荆芥二钱象贝三钱
前胡钱半枳壳钱半桃仁泥二钱
葛根二钱
一剂
董廷瑶
本方患者是一位十五个月大的张姓儿童，于十二月十一日来就诊，就诊时已经发热六天，曾经出过痧，但出而不透，随即隐没。同时见有咳嗽不爽、气急鼻煽的肺系症状。望诊见面颊苍白、涕泪均无，舌红苔润。
首先本案患者是十五个月大的幼儿，相较于成人，在生理病理上有其特点，如小儿脏腑娇嫩、形气未充、稚阴稚阳、纯阳之体，患病后易于传变，用药得当也易于趋向康复等。这是对患者基本体质的认识，同样的，老年病、妇人病也有其生理病理特点，应在诊疗过程中加以注意。再推而广之，从事不同行业、生活于不同环境等因素也会对一个人的身体状态产生影响，这也是颜新老师经常提到的要考虑患者体质，这个体质不是指狭义的气虚、血虚、阴虚、阳虚等体质，而是指年龄、职业、情绪、长期的生活环境等因素对患者产生影响而呈现出来的一种相对固定的状态。
本案主症为痧疹、发热，吴地所说的“痧”即北方所说的“疹”，叶天士在《幼科要略》中提到痧子为吴音，浙江名瘄子，北音为疹。是故本篇题名以痧疹并称。本方可见于董廷瑶所著《幼科刍言》一书，归在麻疹病案中，故应是按麻疹来诊治。麻疹是儿科常见的传染病，四季均有发生，尤以冬春之季最为常见。在发病原因上，历代医家多认为是内有胎毒、外感时气而透发。麻疹在症状上早期和感冒相似，但有面红腮赤、呛咳时作、眼睑红赤、目泪汪汪等症状可以鉴别，其演变有顺有逆，顺证身热和缓、咳嗽而不气促，三四日开始发疹，先见于耳后、头面，再是胸背、四肢，疹色红活，没有其他并发症，三日内透发完毕，热退咳减；逆证疹出不畅，尤其两颧苍白，或疹出即没，或疹色紫暗，并见壮热，咳嗽剧烈，气急痰鸣，气急鼻煽；或疹收后壮热不退、喘咳泄泻等也属于逆证。治疗原则重在清解透表，宜乎通泄，所以泄泻比大便不通预后要好，早期出鼻血也是邪气外越的好现象。
上段主要论述麻疹病的发病特点、治疗原则，中医强调辨证论治但也有辨病论治，如《伤寒论》、《金匮要略》中常见“病脉证治”并称，但这个辨病论治并非根据现代医学病名机械地投以相应药物，而是通过辨病掌握该病的发展规律，对疾病特点及其预后有一定判断。如在本案麻疹病应知道其治疗原则当以透达为顺，而透达又须气血津液作为基础。
案中患儿发热已经六天，曾经出痧，旋即隐没，不能外达则有内陷之虞，当属逆证。伴有咳嗽、气急鼻煽，是肺有热象。舌红苔润说明津液尚足，但涕泪均无，当属不通。辨为气血有阻之证，气血有阻不能荣养面部，故见面颊苍白。用活血透痧法，方选王清任解毒活血汤。
当归、赤芍、桃仁、红花养血活血，针对气血有阻之主要病机，气血津液充足、通畅，疹方能顺利透达；时邪犯肺，位在上焦，其在上者，因而越之，故用荆芥、葛根以解表透邪；前胡、枳壳调畅气机，合浙贝清热化痰，以复肺之宣肃职能；点睛之处，在于连翘一味，凡痧疹以辛凉解表为宜，《临证指南医案》谓“连翘辛凉，翘出众草。能升能清，最利幼科，能解小儿六经诸热”，针对此病实为合拍。
叶天士言“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气”，此案若就卫气营血辨证而言，应尚未波及营血，何以用血药？在董廷瑶《幼科刍言》此案后有按语“该患儿有先天性心脏病，血运与常儿不同，而麻疹之透须赖血活气行”。余至此恍然大悟。该患儿经过前方活血，二诊时疹已明透，再以轻清透达为主兼以活血，三诊麻疹齐透，步入坦途，再以清理收功。小儿疾患易多变化，故董先生一日一诊，是对患儿的负责。而应用活血透痧法，又补前人之未发，其知常达变令人叹服。故董先生辨治九要以明理为第一，实非胶柱鼓瑟者可比。
由于现代医学的参与，对当代中医的诊治产生了影响，如何与现代医学进行合作，更好地为患者解决问题或许是当代中医应该思考的问题。颜新老师曾谓“妄自菲薄，大可不必；故步自封，亦非所宜”，颜老德馨说“现代医学有其先进的一面，我并不排斥，但是作为中医，必须确保中医的主体地位不能丢，必须确保用中医的思维来看病，我们应该把包括现代医学在内的一切先进科技成果拿来，为我所用，拓展中医的内涵和外延。作为现代中医人应该有这样的胸怀和视野”。
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附处方剂量书写参考：
苏子镇