儿科疾病

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TUhjnbcbe - 2020/11/14 7:58:00

去年底今年初,来势汹汹的流感让中国儿科医疗资源的极度匮乏再次暴露,超负荷的工作量,不成正比的收入,如履薄冰的医疗环境,还在让医护人员加速流失。

刷新纪录的接诊量

医院的儿科门急诊室是个气氛独特的地方,人人脸上都是一副强撑着的疲惫衰弱的表情。这里暖气充足,二氧化碳浓度远高于其他场合,加上空气中药品试剂的味道,让人一进门就昏昏欲睡。但任何人都很难真的在这里闭上眼睛小憩一会儿:为了方便医生看诊,这里的照明标准通常会比普通卧室高出3倍到5倍,即使白天也开着灯,刺眼的明亮24小时毫无变化,况且,还有孩子们此起彼伏的尖叫哭闹。

1月21日,医院儿科就诊的患者。来势汹汹的流感让中国儿科医疗资源的极度匮乏再次暴露(王旭华摄)

1月18日午夜12点47分,王莹莹嘱咐两位年轻的家长带着孩子去验血后,过道里终于变得空荡荡,她挺了挺腰,却没有伸懒腰,而是迅疾就塌回椅子,和家长交流时,她说话平稳短促,听起来温柔而有信心,但他们一离开,她的声音立刻变得细小游离。看起来,她已经疲惫到极点。

王莹医院(以下简称“医院”)的儿科门诊大夫,这天晚上她值夜班,从头天下午4点半开始,她已经接待了近位儿童病人和他们的家长,中间起身去了两次洗手间,每次来回,都扶着自己的腰。根据她的经验,后半夜每隔一会儿,还会不断有家长前来。如她所料,在7点半以前,又有20多个孩子前来挂号,到8点交班时,她在15个多小时里,共看了超过位病人。

这对王莹莹来说不算什么,她的最高纪录出现在一个月前的12月17日至18日夜间,那天晚上她打破了自己行医5年以来的纪录,一共看了位病人。她记得自己那天看了个病人后,才在夜里3点半第一次起身。在平均3分钟到5分钟接诊一个病人的节奏里,王莹莹觉得自己“真的成了机械”。

实际上,她的接诊的确已经流程化了:询问家长,检查扁桃体,听心肺,开验血单,筛查是否流感,然后开药,如果是肠胃问题就嘱咐家长去验便。一气呵成。

夜班的晚上9点半以前,筛查流感的工作由实习生完成。原则上,16岁以下的孩子都是到儿科就诊,但大多数时候,在家长簇拥下来到诊室的,都是幼儿园以下的孩子,一看到医生手中的棉签,就开始声嘶力竭地哭,手脚乱舞。年轻的实习生手足无措,常常需要超过三位家长同时帮忙,死死按住孩子,才能取得一丁点宝贵的鼻涕。相比之下,王莹莹有经验得多,她笑盈盈地说:“宝宝,阿姨借你一点鼻涕用。”在孩子发懵的一瞬间,已经把细而柔软的特制棉签伸进孩子的鼻孔。

原则上,并不是所有的孩子都需要查血,但大多数孩子都开了验血单,因为王莹莹太忙了,只能把一部分工作交给机器。原则上,也只有当上一位患者离开后,王莹莹才会叫来下一位患者,但是她面前几乎永远有两拨家长。上一个孩子的家长总是不放心,试图在问诊台多待上5秒钟,得到一点更加详细和乐观的消息;而下一个孩子的家长则总是早早就已经冲了过来。

不过王莹莹还算运气好的,在儿科,门急诊一体,普通门诊大夫也需要抢救重病患者。元旦之前,她的一位同事,夜班时遇到过一位患流感的孩子,医院后,很快就停止了呼吸和心跳,需要立即推肾上腺素,按压做心肺复苏,加上临时从家里赶来支援的值班二三线大夫,几个人抢救了将近4个小时,累得几乎瘫倒,还是没能抢救回来。但儿科医生是没有力气和时间悲伤的,过道里满满当当是抱着患病孩子的家长,王莹莹的同事还得接着坐回问诊台。那天晚上,她那位同事一共看了位病人。

王莹莹和她的同事几乎是过去两个月里,所有中国儿科医生的写照。从年11月起,流感开始波及全国大部分地区。根据世卫组织预测,我国目前使用的三价流感疫苗,主要是预防甲型H1N1、H3N2和乙型Victoria三种病毒,但今年,除了这三种共同流行的病毒,还有占据流行优势的乙型Yamagata病毒,不在疫苗预测之列,一些人即使接种疫苗依然感染,导致这一次流感流行的水平成为近几年最严重的一次,并在12月达到感染高峰。来势汹汹的流感让中国儿科医疗资源的极度匮乏再次暴露。医院,医院儿科在12月份的接诊量达到人的最高峰,平均每天接诊近例。

医院总共只有5名普通儿科门诊医生,这意味着每位医生平均5天要上一次夜班。而除了夜班,白班接诊大夫的挂号量也从平时的60?70人翻倍到人左右。所有医生每天的工作时间都超过10小时。

实际上,对意外爆发的流感,所有的儿科医护人员都有心理准备。魏凤茹在医院做了30多年的儿科护士,已经习惯了一年到头潮汐般涨落的接诊量。春冬季节的干燥天气和空气污染重,使得小孩子极易患上呼吸道疾病,治疗周期往往很长,因此每年1月、11月、12月都是儿科门急诊高峰期。魏凤茹说,医院儿科夏季接诊量在每月人至人之间,但从10月就会开始增加,比如年10月份接诊量是人,11月份00人,12月份增加到人最高峰。

在这样的工作强度下,魏凤茹组里的11名门急诊护士,通常一个月需要上10.5?12个夜班。而在年里,科室里的一名优秀护士,一年上了个夜班。魏凤茹说起来就心疼:“你算算,真的付出太多了。”

唯一的盼头是过年,魏凤茹说,只有到过年的那一个月,门诊量会略微减少。

紧缺的医护人员

工作到第31个年头,魏凤茹是看着儿科门诊量一天天变得大起来的。她记得自己刚刚工作时,医院儿科晚上门急诊量只有现在的十分之一,一天晚上10?20名患者。整个门诊区共5名护士就可以应付了。随后,随着门诊量增大,门诊护士从5人增加到7人、8人、10人,直到年,增加到12人,再也没有人手增加了。

魏凤茹一直在申请增加人手,但是申请不下来。卫生行*部门曾在年规定过,医院普通病房病床数与护士配比应达到1∶0.4,但医院儿科病房的护士远远不够。更何况,门诊护士配比至今没有明确规定。魏凤茹倒是给护理部算过自己需要的人手,如果按照每分诊病人应该配1名护士,急诊每张抢救床配2.5个护士,儿科的门急诊一体,即使按照春节期间每天人的最少接诊量,魏凤茹的护士组也应该有15人。

但现实是,10年里,魏凤茹一个人手也没有增加,最困难的时候,组里还有两名护士休产假。她也打听医院儿科门诊护士,发现大家都缺人,紧缺。无法增加人手的原因,魏凤茹说是第一愿意做护士的孩子少,招人本就困难,医院对科室的人力成本也有管控。

从成本的角度,医院的创收部门。魏凤茹自己也觉得看病贵,她前一段时间自费做过一个小手术,花了多元,但她知道,贵的是器械材料和药品费,而非医护人员的人工费。但儿科往往很少检查,而开药,无论品种还是剂量都远远低于成人。在王莹莹的门诊当中,起码有一半患者,因为病情轻微,她没有开出任何药品。

另外,根据一医药机构发布的《年儿童用药安全调查报告白皮书》,目前我国儿童患病数量占患病人数的19.3%,但现有的多种常规药品中专供儿童使用的只有60多种,仅占总数的1.7%。95%以上的药品没有儿童用药安全包装,不配备专用量器。很多时候,儿科医生都是“用药靠掰,剂量靠猜”,加大了药品对儿童的副作用,这也使得儿科医生开药更加谨慎。

在医院工作了27年的副主任医师王志新感受非常明显。“儿科医生到哪都是第三世界,人家都叫你小儿科医生。为什么?一个病人开药能开个几十块钱够了,还有的孩子花20块钱除了挂号,剩下什么都不用花钱。”

王志新在医院工作已经27年,是儿科科室资历最老的医生(王旭华摄)

正是因为部门收益低下,这些年里,医院关闭儿科科室。而在依医院里,招收新的医护人员难,留住已有的医护人员更难。

王志新是在年毕业后进入医院的,上岗后她发现在她之前,整个科室已经超过5年没有新的医生进入且留下了,而在她之后,又有超过5年的时间,没有留下一名医生。这些离开的医生,有出国深造后不再回来的,医院的,甚至,还有人宁愿去做药代也不愿当儿科医生的,她形容自己是唯一“独孤求败的”。

医院的年轻儿科医生,更多是希望借助平台,积累经验,医院。医院的王志新相比,医院的儿科专家门诊费动辄上千,而王志新的最高特许门诊号挂号费也只有元,平时的普通专家门诊则不到百元。

王莹莹来到科室只有5年,也见过好多进进出出的同事。“其实每年都有新招聘进来的医生,但每年也都有离开的医生。”她很怀疑自己能够做到什么时候。“家庭还是要的吧?”上班以来,除了婚假和产假,她几乎没有休过3天以上的长假,下班回到家里,没有精力做任何事情。她不想自己到了40岁,还是过着这样的生活。事实上,因为缺少普通门诊医生,王志新这样的专家依然和普通门诊医生一样,承受着巨大的工作量。

因此,对于那些离开的人,王志新很理解。“每个人走之前都说不想走,但太累了受不了了,挣钱太少,买房子有压力,最终离开肯定都有自己内心深处的理由。”用她的话说,能在儿科留下来,需要对金钱对名利全都无欲无求。但她很害怕这样的道德捆绑,在她看来,只有当一个职业的收入与付出比足够体面时,才会有人主动选择。

比儿科医生收入更低的则是儿科护士。魏凤茹说,儿科护士的收入都与工作量直接挂钩。但技术又并不值钱,比如扎一次头皮针,6岁以下9元,6岁以上是7元,不到两位数。而要成为一名儿科门诊护士,光工作经验就需要5年以上,技术要求也很高,比如在儿童身上最常见的插头皮针,除了一名扎针护士,还需要4个人帮忙扶住孩子的头、胳膊和腿。有的时候,护士还需要在家长逗弄孩子,转移孩子注意力的一瞬间,又快又准地把针插上。

除了扎针,采血也很困难,比如新生儿一般都采集股静脉,就是大腿根处的静脉,但因为孩子小,肉多,根本看不到血管,全靠护士用手摸着搏动找血管。经常有家长因为路远,需要连续扎针或输液时,会询问能医院治疗,护士问询后发现只能拒绝,医院的非儿科专科护士根本应付不了这些复杂的局面。

在高要求、低收入的极端环境中,魏凤茹发现,如今大城市的孩子都不愿意当儿科护士了,“尤其北京的孩子,根本就是凤毛麟角”。

儿科不是成人版的缩减

正是面对儿科医护人员奇缺的现状,国家卫计委在年发布的《关于加强儿童医疗卫生服务改革与发展的意见》中,建议“组织医院内科高年资医师的儿科专业培训工作,使其具备儿科季节性疾病、常见病、多发病的临床诊疗能力,在儿童就诊高峰期充实儿科医疗力量”,就是广受议论的“成人内科转儿科”。

实际上,早在年7月,国家卫计委就曾下发通知,规定“在医师资格考试中,对儿科和院前急救岗位从业人员,开展加试相关专业内容的加分考试”。也即变相的“降分录取”。

对“降分录取”这一*策,魏凤茹和王志新同时给出了“是对儿科全体医护人员的一种侮辱”这个评价,除了情绪上的气愤,这个评价更多来自知识和临床经验。王志新说,儿科绝不是成人版的缩减,因为儿童的发育时期和成人不一样,病理状态和生理状态也完全不同,很多时候对医生的专业判断实际要求极高。

比如冬天时,很多孩子得肺炎,其实是因为天气寒冷,空气不好,开始咳喘,而孩子的小气管和支气管都还很短,肺泡发育不良,细菌和病毒很容易就进入肺部,造成小儿支气管肺炎,和成人的肺炎发病有所不同。

如果以家长最容易注意到且最敏感的发烧为例,王志新来说,其严重程度也是完全不一样的。在孩子无法精确描述感受的情况下,有的发烧仅仅只是轻微感冒,有的却可能是儿童身上高发的脑炎。还有一些时候,因为儿童抵抗力差,感冒也能立刻发展成爆发性心肌炎。

因此,对医生来说,发烧往往也是他们与家长分歧最大的地方。比如有的时候,孩子喘得很厉害,已经造成了心脏和肺功能损伤,但因为还没发烧,家长却没当回事,以为在家里吃点平喘药就行了。但有的时候,即使孩子发烧了,对医生来说,也不用开药,解开衣服或喝水退烧,控制温度就可以了,家长却十万火急,一定要给孩子立刻退烧。

正因为如此,王志新甚至无法准确向家长建议,“如果我说孩子状态好的情况下,可以在家里观察,不用就诊,那什么叫状态好呢?”事实上,对王志新来说,很多时候,即使每天都守着孩子的家长,往往也发现不了孩子的异常,比如有的孩子精神状态不好,蔫蔫地睡觉,家长可能觉得,“挺好的,消停了”,但实际上,对医生来说,这已经是一种病态的表现了。

王志新擅长的是呼吸道和消化道疾病治疗,和成人医生不同的是,在问诊的过程中,她经常需要循循善诱,才能得到自己有用的信息。比如有些患上过敏性鼻炎的孩子,经常揉鼻子揉眼睛,还有的孩子经常性肚子疼,但疼一下就过去了,还有的孩子睡不好,特别懒怠,或者没力气,乱发脾气,对王志新来说,这些都是病态的表现,不仔细询问,家长根本不会主动透露。

就在采访的当天,科室里还讨论过一个病例,是一个浑身起疙瘩的小孩前来就诊。一般情况下,这种病例都是开抗过敏药,就让小孩离开了。但当天接诊的,医院里一位经验丰富的大夫,大夫发现小孩精神不太好,量了一下血压,结果孩子的血压真的非常低,并且很快就进入休克状态。随后经过抢救,孩子住了三天院就顺利恢复了。但王莹莹说,如果当天大夫的经验不够丰富,真的放走那个孩子的话,可能孩子还没到家就不行了。“小孩的病,很多都很隐蔽,发展又快,可能前一秒精神还不错,马上就不好了,小孩又不能表达,真的非常耽误病情。”

王志新有时候觉得不能理解,“成人医生缩小量就能到儿科医生来,这是不科学的。孩子可是祖国的未来,不给他们打好(身体)基础?”

医生和患者的未来?

王志新是因为喜欢小孩,才主动选择儿科的,那时候她想着“小孩多好,可以天天跟着他们唱歌”。来了之后才发现,哪里有什么歌声,都是孩子的哭喊和家长的七嘴八舌。一天看到多个病人时,她的脑子总是绷得像要断了的弦,嗡嗡响。

这么多年,她总是做同一个梦,梦到重病的孩子躺在床上,伸手喊她,等她去救,她远远看着,就是迈不开腿,动不了,心里急得什么似的,然后就一身冷汗地惊醒了。一个总是没有结局的梦。

魏凤茹也说,干这一行,真心喜欢孩子是头一条,“孩子们可明白了,你真心哄还是假意哄,他们看得出来”。她记得自己刚到儿科的时候,还没到门诊,是在病房里照顾孩子,那时候病房里不允许家长陪护,都是护士照管,喂奶,换尿布,抱着哄,饭来了的时候,护士们都飞跑,去给自己照顾的孩子抢饭,她觉得那时候也挺有意思的。

医院儿科门诊护士长魏凤茹,她的组里已经10年没有新增人手了(王旭华摄)

很难说医患关系什么时候渐渐变得有些缝隙了。魏凤茹说她记得以前,儿科里经常有溺水的孩子来抢救,来看小病的少,但是现在不一样了,孩子都精贵,有医院送。从专业的角度来说,这是好现象,很多病症都需要医生的专业判断,儿科医生最怕家长百度一下,就给孩子喂药。

但医生太少了,患者太多是根本矛盾。王莹莹说,她最开始坐门诊的时候,还经常哄哄孩子,现在几乎很少了,孩子不配合,就是让家长直接按着,赶紧看了,继续看后面的。漫长的等待会同时消磨医生和家长的耐心。在最繁忙的那段时间,每隔两三天,必定会遇到闹事的家长,没给加号闹,排队时间太久了闹,疗效不满意闹。保安们都知道,儿科是医患关系最紧张的科室,总在大夫们周围转来转去。

就在前几天,王莹莹还遇到一位家长,白天已经带孩子来看过了,但晚上回家还没退烧,医院,想插队问问王莹莹,该不该给孩子输液。王莹莹说,必须得看到孩子,才能说该不该输。家长坚持,就要一个建议。王莹莹给不了,家长突然就在诊室里吵起来。王莹莹觉得特别累,一句话都没说,起身就走了,等到保安把这名家长架出去了,才恢复看诊。

所有的家长想法都不一样,甚至通常是两个极端,比如有的孩子病情已经非常严重了,但家长坚持不输液,还有的家长一过来就要求吃消炎药。还有的家长,已经带孩子看过,并得到了明确的医嘱,但只要孩子没退烧,就会带医院,不停问诊。

王莹莹后来终于理解了这种心态,她发现家长们只是过来找个安慰的,比如当医生告诉家长,需要三天才能退烧时,家长根本不能容忍自己看着孩子生了三天病,却什么都不做,只有做点什么才能缓解他们的焦虑。王莹莹说,很多时候,当非要开药时,在不涉及原则的情况下,她会按照家长的要求,开点不痛不痒的药,“其实是开给家长的药”。

更多的家长是客气的,但王莹莹说,一百个家长里有一个不讲理,就会抹杀掉从其他家长那里得来的信心。

而对王志新来说,这点信心几乎是支撑着她在科室里“万古长青”唯一的理由。虽然王志新说“不会打架的医生就不是儿科医生”,但她更喜欢讲病人理解她的故事。有些家长关心她的白头发,有些家长关心她的糖尿病,有些家长嘱咐她多喝水,好好吃饭,还有家长带着治愈长大的孩子,年年来看她。现在已经有病人叫她王奶奶了,几年前她还不接受,结果家长告诉她,自己小时候就在她手里看过病,现在有了孩子,再带过来看,当然应该叫奶奶,王志新只好接受了。也有家长带着十七八岁刚考上大学的孩子过来鞠躬感谢,只有那种时候,王志新觉得自己是在给孩子保驾护航,放弃不了。

(部分图片来自网络)

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