一、医嘱
1、医嘱书写要求
医嘱时医师在诊疗活动中下达的医学指令，医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单。1、医嘱单书写要求：
1.1医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，空一格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行。
1.2同一患者若有数项医嘱，且时间相同，签名需在第一行及最后一行即可，余用＂：：＂连接。
1.3长期医嘱：有效时间超过24小时，医师注明停止时间后即失效。一般宜在上午10时前开出，便于护士处理医嘱。如有转科、手术、出院、死亡，其医嘱则自动停止。在医嘱最后一行下面用红笔齐边框画一横线，表示以上医嘱截止，另起一页重新开具术后、产后、转入医嘱。
1.4重整医嘱，应另起一行书写，在日期、时间栏内书写重整医嘱时间，医嘱栏内书写“重整医嘱”。将未停止的医嘱按时间顺序依次排列。重整的医嘱由医师、护士签名。
1.5临时医嘱：有效时间24小时以内。临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药。临时医嘱只限执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。临时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。
1.6医嘱不得涂改，需取消医嘱时应使用红色墨水笔标注“取消”并签名及时间。一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵医嘱内容，抢救结束后医师、护士共同立即据实补记
1.7药物名称须用通用名或规定的缩写药名，药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致，全中文或英文书写，不能中英文混合应用；不许用商品名、化学分子式及自编药名缩写，并标明剂型。
1.8液体必须写浓度，合剂不需写浓度。
1.9液体以毫升（ml）表示，固体以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示。以克为单位时，单位克可以省略。
2、医嘱开具顺序
2.1长期医嘱单：
2.1.1护理常规，如：内科护理，儿科护理；
2.1.2护理级别，如：一级护理，二级护理；
2.1.3饮食，如：普食，半流食等；
2.1.4病重病危，如一般疾病不用写；
2.1.5体位，如：半卧位，绝对卧床、抬高患肢等；
2.1.6特殊处理，如：测Bp、R、P半小时一次，记出入量、雾化吸入等；
2.1.7各种药物，按口服、肌注、静脉顺序书写；
3、临时医嘱单：
按处理的时间顺序书写，内容包括：
3.1.1各种辅助检查；
3.1.2特殊检查（治疗）、有创诊疗操作名称；
3.1.3拟施行手术名称、时间、麻醉方式、术前准备项目等；
3.1.4临时应用药物；
3.1.5药物过敏试验，在药物名称后用红色墨水笔在括号内标注“（＋）”表示阳性；用黑色墨水笔在括号内标注“（－）”表示阴性；
3.1.6会诊、抢救、转科、出院等医嘱。
二、知情同意书
1、知情同意书的概念
在临床医疗工作中，医疗告知与知情选择简称知情同意。
1.1医疗告知是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，将患者的病情、诊疗措施、医疗风险等有关诊疗信息向患者或其近亲属如实告知的行为过程。医疗告知是医疗机构及医务人员必须履行的法定责任和义务。
1.2知情是指患方在医疗活动中获取、知悉有关患者的病情、诊疗措施、医疗风险、替代医疗方案、费用开支等有关的诊疗信息。选择是指患方在听取了医方的有关上述诊疗信息后，做出是否同意接受医方提供的诊疗措施的意思的表达。
2、医疗告知的对象
2.1患者本人
2.2患者监护人
当患者本人为未成年人、精神患者等无民事行为能力人或限制民事行为能力人时，患者的监护人就是其法定代理人。
2.3委托代理人
完全民事行为能力人授权他人代为行使知情同意权时，被授权人可以代理人的身份代理患者签署知情同意书。代理授权代理患者签署知情同意书前，应当签订《授权委托书》，《授权委托书》须存入病历。
2.4近亲属或关系人
在医疗活动中，部分患者由于疾病导致无法行使知情选择权（患者年满18周岁，处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态），其知情同意权由他的近亲属代为行使。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
近亲属（及顺序）是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孙子女、外孙子女。若近亲属签署知情同意书，其应是具有完全民事行为能力人。
2.5医疗机构负责人或被授权的负责人
为抢救患者，在其法定代理人或被授权人或近亲属或关系人无法及时到场签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。常见有以下几种情况：
2.5.1患者病情危重，意识丧失，急需抢救，无法与其代理人或近亲属、关系人联系。
2.5.2患者病情危重，意识清醒，可与其代理人或近亲属、关系人联系，医院签字。
2.5.3患者病情危重，虽无生命危险，但病情不能拖延，无法与其代理人或近亲属、关系人联系。
3、告知的要求
3.1如实告知，充分告知
3.2通俗告知，明确告知
3.3及时告知，书面告知
3.4告知内容
3.5患者病情
3.6医疗措施及其理由
3.7医疗风险
3.8有无其他可代替的诊疗方法
3.9相关诊疗费用
3.10医疗活动中其他应告知内容
在医疗过程中，还涉及到其他须向患者告知的内容，如告知服药的方法等；由于专业知识限制和技能水平局限无法开展治疗的情况下，应劝告患者转诊等。
4、知情同意书的种类、内容和要求
4.1手术同意书
手术同意书是指手术前，术者向患者告知拟施手术术式的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医疗文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、术者签名等，时间签署要到具体到分钟。
4.2麻醉同意书
麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉方式的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名，日期时间赶写要具体到分钟。
4.3输血（血液制品）治疗同意书
输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血、指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名，填写日期时间要具体到分钟。
4.4特殊检查、治疗同意书
特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等，日期时间赶写要具体到分钟。
4.5病危（重）告知书
病危（重）告知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名，填写日期时间要具体到分钟。一式三份，一份交患方保存，一份归病历中保存，一份上报医务处。
4.6其他知情同意书
如：超医保范围药品项目使用知情同意书、自动出院或转院告知书等。